Dados do Paciente:

Observações: (Descrever o estado de saúde do paciente, cirurgias anteriores, uso de medicamentos, se é alérgico a medicamentos/alimentos e sobre doenças sistêmicas).

Aferição dos Sinais Vitais
– Aferição dos sinais vitais na triagem dia: xx/xx/xxxx

• Pressão Arterial (PA): 
• Frequência Cardíaca (FC):
• Frequência Respiratória (FR):

Exames complementares pré-operatórios 
Radiografias: descrição de lesões, posição dos dentes, anatomia das raízes.

Passos Operatórios
Antissepsia do paciente:

• Extraoral: (descrever)
• Intraoral: (descrever)

Remoção de sutura: caso tenha sido realizada cirurgia anteriormente.
Anestesia: 

• Técnica: nome da técnica e nervos anestesiados 
• Sal anestésico/concentração:
• vasoconstritor/concentração:

Técnica Cirúrgica:
Descrever a sequência da técnica: ex.: sindesmotomia, Técnica I, Técnica II, Técnica III, etc…)
Preparo do alvéolo: regularização das espículas ósseas e curetagem do alvéolo do dente extraído, Manobra de Chompret.
Sutura:

• Tipo de fio:
•  Tipo de ponto:
• Data da remoção:

Recomendações pós-operatórias: de acordo com o procedimento
Prescrições: podem variar de acordo com a técnica utilizada e tempo operatório.
Fábio Gemra. Acadêmico do 3º ano do curso de Odontologia da Universidade Positivo, Curitiba – PR