Vimos anteriormente que um pouco antes da Toxina Botulínica (TxB) do tipo A ser utilizada para fins estéticos, (veja aqui os conteúdos anteriores: #artigo 1, #artigo 2, #artigo 3) o seu uso tinha caráter terapêutico. Teve início na medicina e posteriormente com muitos estudos, comprovações científicas e criação de protocolos foi utilizada também em outras áreas da saúde, como a odontologia.

Histórico da Toxina Botulínica na Terapêutica:

• Nos anos 1980, inicialmente em oftalmologia, teve muita serventia para tratar estrabismo e blefaroespasmo.
• Em 1989, finalmente obteve a aprovação do FDA (EUA) para fins terapêuticos.
• Na década de 1990, iniciaram estudos para também abordar outras indicações, como distonias, espasticidades musculares e enxaquecas, abrangendo outras áreas do corpo além da cabeça. Nesse mesmo período, houve também a descoberta do seu efeito estético, levando à consagração dentro da dermatologia e estética facial.
• A partir dos anos 2000, a toxina botulínica passou a integrar a Odontologia Terapêutica, principalmente por especialistas em dor orofacial, e Disfunção Temporomandibular (DTM), pois a neurotoxina também possui propriedades analgésicas.

O uso dentro da Terapia Odontológica:

• A terapia com este neurofármaco apresenta diversas vantagens, por ser considerado minimamente invasivo. Possui aplicação fácil e rápida, duração significativa do efeito analgésico diminuindo a quantidade de medicamentos analgésicos coadjuvantes, já que estes podem ter o custo mais elevado e causar nefropatias futuramente.
• A toxina botulínica atua relaxando os músculos mastigatórios hipercinéticos como o M. Masseter e Temporal no caso de bruxismo e/ou Apertamento dentário, de modo local e controlado. É usada para modular a atividade desses músculos, reduzindo a dor e melhorando a função, devolvendo, assim, qualidade de vida para o paciente que utiliza desse tratamento.

Lembrando que a toxina por si só não é considerada a terapia principal para DTM, porém possui papel essencial no controle da dor e diminuição das contrações musculares.

Efeitos analgésicos da TxB tipo A:

Segundo estudos realizados em animais, a Toxina Botulínica do tipo A possui ação analgésica tanto periférica (reduz a liberação de neurotransmissores periféricos que atuam na dor e inflamação como a substância P, CGRP e o glutamato), quanto central (após injetado de forma periférica, percorre o caminho até o Sistema Nervoso Central, interagindo com neurônios e a neuróglia).

Casos em que a Toxina Botulínica tipo A pode ser usada no tratamento de Disfunção Temporomandibular DTM:

• Bruxismo e Apertamento dentário

Diminuição da força muscular e proteção dos ossos, articulações, dentes, gengivas e trabalhos reabilitadores (restaurações/facetas em resina, porcelana e até mesmo implantes dentários).

• Hipertrofia do M. Masseter

Diminuição da força muscular e consequentemente do volume muscular.

• Sialorreia
  Atua nas glândulas salivares, diminuindo a produção da saliva.
• Dor miofascial e cefaleias tensionais
  Redução da tensão muscular em áreas de gatilhos miofasciais.

Outros usos descritas na literatura científica:

– Assimetria Facial;
– Paralisia Facial (de Bell);
– Sorriso Gengival (para diminuição da exposição gengival na hora de sorrir);
– Distonia Oromandibular;
– Nevralgia do Trigêmeo.

É importante ressaltar que apenas a dose necessária deve ser utilizada em todos estes tratamentos para não correr riscos futuros de desenvolver o efeito vacina, já que as doses administradas são maiores do que as que são usadas para fins estéticos.

Protocolo de aplicação para Bruxismo e Apertamento dentário:

São inúmeros os protocolos de Bruxismo e Apertamento dentário descritos em literatura e em livros sobre o assunto, os quais se diferenciam na dose e localização dos pontos, porém muito depende sobre a indicação e qual o tipo de caso.
Segue abaixo um protocolo com dose média de aplicação, lembrando que pode sim ser modificada dependendo do caso.

Músculos-alvo:

Masseter (porção profunda)
30 U – divididas em 3 pontos de 10 U (de cada lado)
Localização: vendo o paciente de perfil;
1. traçar uma linha horizontal que vai da comissura labial até o lóbulo da orelha
2. Traçar a segunda linha (na vertical) dividindo no meio dois “quadrados” de tamanho igual
3. A partir da linha vertical, fazer uma segunda linha vertical paralela com espaço de 0,5 cm em direção à orelha
4. No espaço que restou perto da orelha, marcar 2 pontos abaixo e 1 acima centralizado na área demarcada pelo “quadrado”

* Importante pedir para o paciente apertar os dentes enquanto for fazer a marcação para apalpar e definir onde o ponto realmente deve ficar.

Temporal (feixe anterior)
10 U – dividas em 2 pontos de 5 U (de cada lado)
Localização: vendo o paciente de perfil;
1. Traçar uma linha de 1 cm da cauda da sobrancelha em direção à têmpora para localizar o músculo
2. Apalpar o músculo enquanto o paciente morde para fazer 2 pontos com 1cm de distância (pode aplicar no couro cabeludo)

*ambos os locais utilizando agulha longa de insulina
1mL (100U) 30G x 1/2 (13mm x 0,3mm) em 90º

Contando com ambos os lados, a dose total utilizada de toxina botulínica é de 80 U.

A Toxina Botulínica veio para enriquecer não só a Harmonização Orofacial mas também outro ramo da Odontologia que é a Terapêutica em suas várias opções de tratamento. Muitas delas tendo a possibilidade de se associar e potencializar os seus resultados. Por isso, é essencial que os profissionais estejam capacitados a realizar essa terapia de forma associada a outras já comprovadas tão eficazes e assim, garantir segurança e eficiência do tratamento como um todo.

REFERÊNCIAS:
– Muñoz Lora VRM et al. Botulinum Toxin Type A in Dental Medicine. J Dent Res. 2019;98(13):1450-1457
– Gart MS, Gutowski KA. Overview of Botulinum Toxins for Aesthetic Uses. Clin Plast Surg.     2016;43(3):459-471.
– De Andrade et al. Effectiveness of botulinum toxin in the management of myofascial pain:      a systematic review. Journal of Oral Rehabilitation. (2020)
– Fonseca et al. Use of botulinum toxin in dental practice: a review. Journal of Clinical and Experimental Dentistry. (2019)
– Guardia-Neto et al. Applications of botulinum toxin in dentistry: indications and clinical outcomes. Brazilian Dental Science. (2022)
– International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery – diversos artigos clínicos sobre uso da toxina para disfunção muscular e estética orofacial.
– Colhado OCG, Boeing M, Ortega LB – Toxina Botulínica no Tratamento da Dor. Revista Brasileira de Anestesiologia (2009)
– Lora VR, Clemente-Napimoga JT, Abdalla HB, Macedo CG, Canales GT, Barbosa CM. Botulinum toxin type A reduces inflammatory hypernociception induced by arthritis in the temporomadibular joint of rats. Toxicon. (2017)
– Muñoz-Lora VRM, Dugonjić Okroša A, Matak I, Del Bel Cury AA, Kalinichev M, Lacković Z. Antinociceptive Actions of Botulinum Toxin A1 on Immunogenic Hypersensitivity in Temporomandibular Joint of Rats. Toxins (Basel). (2022)

Autora
Dra Giovanna Marques | CROPR 32.802 | CROSP 141.062
Cirurgiã dentista pela Universidade Positivo (Curitiba/PR)
Especializanda em Harmonização Orofacial pela Let’s HOF (São Paulo).

Traremos uma série de posts falando tudo sobre Botox, ácido hialurônico, técnicas de preenchimento, diluição e muito mais.

Vamos começar?

Nesse post você vai encontrar:

1. Origem e história do botox
   – curiosidades;
   – uso médico;
   – uso estético;
2. O que sabemos sobre a toxina hoje
   – diferentes tipos;
   – principais marcas comerciais e suas apresentações;
   – indicações;
   – contra-indicações relativas;
   – contra-indicações absolutas;
   – possíveis interações medicamentosas;
   – possíveis interações com vacinas.

1. Origem & história

A Toxina Botulínica já foi considerada uma arma biológica. Final do século XVIII durante
as guerras napoleônicas, foi percebido a ligação da ingestão de alimentos embutidos e a
aparição de alguns sintomas, porém sem entender a etiologia.

Naquele período, o professor alemão Johann von Autenrieth, deu o nome dessa condição de “doença das linguiças” e descreveu alguns sintomas que ela causava como por exemplo a diplopia (visão dupla), visão turva, dificuldade para engolir, desconfortos gastrointestinais, paralisia dos nervos cranianos e fraqueza muscular.

Justinus Kerner, médico, também contribuiu para o maior entendimento sobre o agente causador desses sintomas. Kerner publicou em 1817 o primeiro caso de forma detalhada sobre um caso de botulismo e desde então passou publicar outros casos e também a estudar à fundo o tema. Além da descoberta da interrupção da transmissão motora do sistema nervoso, ele também sugeriu o potencial terapêutico da toxina botulínica.

Em 1895, o bacteriologista e professor belga Emile van Ermengem, descobriu o agente
causador da doença, a bactéria Clostridium Botulinum, inicialmente chamada
de Bacilos Botulinum.

Curiosidade: O nome “botulismo” provém da palavra “botulus”, do latim medieval que significa “salsicha”, já que a contaminação estava frequentemente associada a alimentos em conserva, como as salsichas.

Uso médico: Na década de 70, Edward Schantz conseguiu isolar e filtrar a toxina botulínica de uma forma segura e com caráter terapêutico. Alan Scott, oftalmologista, foi o pioneiro em tratar pacientes de estrabismo com a toxina.

Uso estético: A descoberta para uso estético foi por acaso, quando o casal Jean e Alastair Carruthers, na década de 1980, perceberam a melhora na aparência das rugas em pacientes que tratavam estrabismo com a toxina botulínica. Em 1987, a primeira paciente do casal a ser testada com a aplicação de toxina botulínica estética foi a secretária do consultório, obtendo ótimos resultados e reafirmando aquilo que já tinha sido notado. Em 1989 a Allergan* foi a primeira empresa farmacêutica a patentear e fabricar o que conhecemos hoje de Botox, se tornando a primeira marca e uma das principais até hoje de toxina botulínica.

2. O que sabemos sobre Toxina Botulínica hoje?

É uma toxina produzida pela bactéria Clotridium botulinum, a causadora do botulismo.
Possui alta potência e toxicidade, atua nas porções terminais nervosas dos músculos, causando paralisia.

Para se ter ideia, 1U é a dose necessária para causar morte de uma rato que pesa 20g.
E em um ser humano de 70 kg, seriam necessárias de 3.000 a 5.000U.
Em um tratamento estético convencional de toxina botulínica é usado em média 50U.

É como a famosa frase de Paracelso: “a diferença entre remédio e veneno está na dose”

Diferentes tipos de toxina botulínica

Tipos de toxina: A, B, C1, D, E, F, G, H
Que causam botulismo: A, B, E, F, H
Utilizadas na estética e terapêutica: A e B

Principais marcas comerciais e suas apresentações

BOTOX (50U / 100U / 200U)
DYSPORT (300sU / 500 sU)
XEOMIN (100U)
NABOTA (100U)
BOTULIFT (50U / 100U / 150U / 200U)
PROSIGNE (50U / 100U)
BOTULIM (50U / 100U / 200U)
* Xeomin é única marca que não precisa de refrigeração até antes de reconstituir o
produto, porém depois de reconstituída, precisa de refrigeração assim como as outras
marcas.

Indicações

– Alguns descritos em bula:
Estrabismo, Blefaroespasmos, espasmo hemifacial, distonia cervical, hiperidrose das
axilas/das palmas das mãos, dor de cabeça crônica, incontinência urinária, linhas
glabelares, rugas periorbiculares.

– Indicações off label (não estão em bula mas são feitas de forma segura e baseada em
estudos científicos):

• disfunção temporomandibular (DTM)
• bruxismo
• apertamento dentário
• distonia oromandibular
• sialorréia (produção excessiva de saliva)
• nevralgia do Trigêmeo

Contra-indicações relativas:

• doença neuromuscular associada (miastenia gravis, esclerose lateral amiotrófica);
• pessoas que necessitam da expressão facial (cantores, músicos, atores);
• coagulopatias associadas ou descompensadas;
• doença autoimune ativa, uso de aminoglicosídeos até 1 mês antes do procedimento
  (potencializador).

Contra-indicações absolutas:
Gravidez e lactação, alergia conhecida ao medicamento ou aos seus componentes,
expectativa irreal do paciente, infecção no local de aplicação, instabilidade emocional do
paciente.

Possíveis interações medicamentosas:
Aminoglicosídeos, anti-reumáticos e bloqueadores neuromusculares

Possíveis interações com vacinas:
– Vacina antitetânica (ter intervalo de 6 meses antes ou depois do procedimento);
– Vacina do COVID-19 e qualquer outra vacina (ter intervalo de 2 semanas antes ou depois
do procedimento)

Se interessou pelo conteúdo e gostaria de se inscrever para receber materiais exclusivos? Comente BOTOX no comentário e te enviaremos um email.

Referências:
Dressler D, Saberi FA, Barbosa ER. Botulinum toxin: mechanisms of action. Arq Neuropsiquiatr. 2005 Mar;63(1):180-5. doi: 10.1590/s0004-282×2005000100035. Epub 2005 Apr 13. PMID: 15830090.

Erbguth FJ. From poison to remedy: the chequered history of botulinum toxin. J Neural Transm (Vienna). 2008;115(4):559-65.

Scott AB. Botulinum Toxin Injection into Extraocular Muscles as an Alternative to Strabismus Surgery. Journal of Pediatric Ophthalmology & Strabismus. 1980;17(1):21-25. doi:10.3928/0191-3913-19800101-06

Carruthers JDA, Carruthers JA. Treatment of glabellar frown lines with C. botulinum A exotoxin. J Dermatol Surg Oncol 1992; 18: 17–21.

Truong DD, Stenner A, Reichel G. Current clinical applications of botulinum toxin. Curr Pharm Des. 2009;15(31):3671-80. doi: 10.2174/138161209789271843. PMID: 19925419.

Sesardic T. Bioassays for evaluation of medical products derived from bacterial toxins. Curr Opin Microbiol. 2012 Jun;15(3):310-6. doi: 10.1016/j.mib.2012.05.008. Epub 2012 May 29. PMID: 22651974.

Sposito MM de M. Toxina botulínica tipo A: propriedades farmacológicas e uso clínico. Acta Fisiátr. [Internet]. 14º de dezembro de 2004 [citado 24º de março de 2025];11(Supl.1):S7-S44.

Turton K, Chaddock JA, Acharya KR. Botulinum and tetanus neurotoxins: structure, function and therapeutic utility. Trends Biochem Sci. 2002 Nov;27(11):552-8. doi: 10.1016/s0968-0004(02)02177-1. PMID: 12417130.

Autora
Dra Giovanna Marques | CROPR 32.802 | CROSP 141.062
Cirurgiã dentista pela Universidade Positivo (Curitiba/PR)
Especializanda em Harmonização Orofacial pela Let’s HOF (São Paulo).

A sialorreia ou hipersialose, ocorre quando a produção de saliva excede a habilidade do indivíduo em transportá-la ao estômago.

Sialorreia primária: como resultado de hipersecreção das glândulas salivares, mas esta ocorrência é rara.

Sialorreia secundária:  está relacionada a falha neurogênica na coordenação dos músculos da língua, palato e face que atuam na fase oral da deglutição, com a perda do controle da saliva na cavidade oral.

Podem ser anatômicas, como incontinência labial, problemas ortodônticos, língua volumosa, má oclusão dentária, obstrução nasal, predispondo à respiração oral, postura inadequada de cabeça e pescoço, com hiperflexão cervical.

Em doenças neurológicas, sua incidência pode chegar a 80%, afetando a qualidade de vida do paciente.

Tratamento

O manejo adequado possui poucas evidências, mas deve ser multidisciplinar:

• Posicionamento adequado
• Suporte fonoaudiólogo
• Lembretes para engolir
• Reabilitação oral
• Toxina botulínica

A toxina botulínica atua reduzindo a produção de saliva. Ela inibe a liberação de acetilcolina nas junções neuro secretoras pré-sinápticas das glândulas salivares. Tem uma ação mais duradoura e menos efeitos colaterais do que os medicamentos anticolinérgicos. Não tem contraindicações e é um método seguro e eficaz.

Referências

Guia de Doenças e Sintomas Albert Einstein;
PebMed;
Blog Neurológica;