Pode ser o resultado de infecções locais (periapicais, pericoronais, alveolites, fraturas) ou sistêmicas (hematogênica). Uma grande variedade de microrganismos pode ser responsável pelo processo: estafilococos, algumas cepas de estreptococos, actinomicetos e outras bactérias anaeróbias (bactérias que não precisam de oxigênio).

Os desencadeantes locais mais frequentes são: má-circulação, fibrose de radiação, vasculopatias de pequenos vasos e displasias cemento-ósseas.

As condições que alteram a vascularização óssea e afetam a extensão e a rapidez da disseminação da doença por via sistêmica são: diabetes, má-nutrição, anemia, imunopatias, neoplasias malignas, osteopetrose, osteoporose, doença de Paget, displasias ósseas, alcoolismo crônico e artrite reumatoide, entre outras.

Características radiográficas

As doenças ósseas inflamatórias, agudas ou subagudas, caracterizam-se por produzir imagens radiográficas de aspecto difuso e infiltrativo, fazendo diagnóstico diferencial com neoplasias ósseas malignas e outros processos mais agressivos.

Diagnóstico

O quadro clínico envolvido, a identificação da porta de entrada da infecção, a presença de supuração, febre e dor são aspectos importantes na indicação do diagnóstico. As formas crônicas, que exibem focos radiopacos de tamanho e formas variáveis. indolores e circunscritos sugerem processos benignos, fazendo diagnóstico diferencial com lesões fibro-ósseas e neoplasias benignas calcificantes.

Osteomielite Aguda

Deve-se principalmente à disseminação do processo infeccioso através dos espaço medulares, com consequente necrose de quantidade variável de osso. Observa-se aumento de temperatura local e sistêmica, dor intensa e profunda, mobilidade e sensibilidade dos dentes envolvidos, parestesia ou linfadenopatia regional

O diagnóstico é clínico e, eventualmente, histopatológico. Radiograficamente verifica-se, após 2 ou 3 semanas, a formação de sequestros, reabsorção e neoformação óssea.

Já o tratamento se faz através de antibioticoterapia (penicilina, clindamicina, cefalexina, gentamicina e outros). Drenagem da coleção purulenta, irrigação cm anti-sépticos ou antibióticos tópicos controle sintomático da dor e febre.

Osteomielite Crônica Supurativa

Pode ser resultante de uma infecção de baixa virulência ou cronificação da forma aguda. De outro lado, podem ocorrer exacerbações agudas de um processo crônico. Tumefação pode estar presente ou não. Há formação de fístulas que podem se estender por muitos meses ou anos. Pode haver reabsorção óssea, perda de dente e até fraturas patológicas.

Radiolucências com limites irregulares apresentando um ou mais focos de radiopacidade densa, é o quadro radiográfico mais frequente.

O diagnóstico pode ser clínico e histopatológico. Já o tratamento é feito com antibioticoterapia, associada a intervencao cirurgica para a remocao de eventuais sequestros osseos e dentes com mobilidade severa.

Osteomielite Cronica Esclerosante (Osteíte Condensante)

Ocorre em casos de resistência tecidual elevadas e nas infecções causadas com microrganismos de baixa virulência. Afeta jovens menores de 20 anos, com maior frequência em região apical de pre-molares inferiores com caries profundas ou comprometimento periodontal. Raramente tem dor associada.

Radiograficamente se apresenta como lesao circunscrita, de osso esclerótico, que pode envolver o apice de uma ou mais raizes. A lesao focal é geralmente delimitada, de formato irregular, aspecto radiografico misto ou radiopaco homogeneo, com halo ou borda perilesional

O diagnóstico é normalmente firmado em bases clínicas e radiográficas. Podem compor o diagnóstico diferencial osteoma, o cementoblastoma, o odontoma e a hipercementose. Removido o agente causal, por tratamento endodôntico ou exodontia, a lesão regride, mas, às vezes, deixa área residual persistente, que é normalmente conhecida como osteoesclerose.

Osteomielite de Garré (Periostite Proliferativa Crônica)

É uma reação periostal em presença de inflamação. A estimulação do periósteo acontece quando a virulência do microrganismo é baixa e a resistência do hospedeiro é alta. O uso do antibiótico em doses baixa e/ou inadequada atenua a virulência e pode propiciar a formação desse processo.

O periósteo afetado multiplica-se, depositando lamelas paralelas e expandindo o osso afetado. Acomete indivíduos jovens com idade inferior a 20 anos (alta atividade osteoblástica), especialmente aqueles na fase da dentição mista. Observa-se tumefação local, frequentemente com presença de eritema na pele. Dor pode estar presente e desencadeia-se no início do processo inflamatório devido a cárie, periodontite ou exodontia prévia. Os gânglios linfáticos satélites geralmente estão aumentados com características inflamatórias.

O aspecto radiográfico clássico dessa periostite é denominado de “casca de cebola”, observado em tomadas oclusais, determinado pela deposiçao de novas camadas osseas pela hiperplasia do periósteo. Em radiografias periapicais, a imagem é normalmente mista, com margens difusas e graus variados de condensação óssea, compatível com quadros de osteomielites crônicas.

O tratamento visa à eliminação do estímulo infeccioso, obtendo-se recuperação lenta da normalidade estrutural local, após tratamento endodôntico, exodontia ou tratamento cirúrgico da área afetada.

Osteorradionecrose (Osteorradiomielite)

É uma forma de osteomielite que pode ocorrer após radiação terapêutica de neoplasias malignas na região de cabeça e pescoço.

Manifesta-se por dor intensa, exposição óssea e febre alta. A irradiação em altas doses causa redução do conteúdo celular e vascular do tecido ósseo, proporcionando necrose tecidual e baixa resistência infecção. A mandíbula é mais acometida do que a maxila.

O tecido ósseo se expõe muitas vezes em grande extensão, havendo supuração. sequestros e necrose. O tecido assume coloração cinza-amarelado, desenvolvendo-se fístulas extrabucais e até fraturas patológicas.

Radiograficamente observam-se zonas radiolúcidas de dimensões variáveis entremeadas por zonas radiopacas e contorno irregular.

O tratamento é conservador sintomático, e medidas preventivas são altamente recomendáveis. Indicam-se extrações de dentes comprometidos antes da irradiação e cuidado redobrados com a higiene bucal e proteção aos dentes remanescentes. Uma vez instalada a osteorradionecrose, pode-se recomendar bochechos com anti-sépticos, anestésicos tópicos e antibioticoterapia. A penicilina é a droga de eleição, indicando-se exames de cultura e antibiograma para serem ministrados os antibióticos mais eficazes. Em casos avançados, há necessidade de remoção de sequestros. Terapia com oxigênio hiperbárico, conjuntamente com a sequestrectomia e a irrigação semanal com anti-sépticos locais, parece ser bastante efetiva. Dieta líquida e pastosa rica em proteínas e vitaminas, faz parte da terapia de suporte. A dor deve ser controlada por analgésicos e narcóticos.

Referência

Fundamentos da Odontologia – Estomatologia, Gilberto Marcucci e Oswaldo Crivello Junior. 2005 – Editora Guanabara.

Imagem em destaque removida do acervo do KenHub e editada pela equipe do Odonto Up.

É mais comum o aparecimento desse defeito ósseo em regiões posteriores de mandíbula unilaterais – já foram relatados achados bilaterais – mas existem casos relatados que foram encontrados na região anterior de mandíbula. Atualmente, acredita-se que esse defeito ósseo é uma alteração de desenvolvimento e que não esta ligado a formação fetal. Segundo alguns autores, descrevem que essa lesão é decorrente de um processo osteoclástico, que age de forma lenta e gradativa, ocasionada pela glândula submandibular que exerce uma pressão na superfície óssea causando essa deformidade. Ou somente uma variação anatômica.
Quando realizado biopsia, são achados comuns tecido glandular, existem poucos relatos que não continham nenhum conteúdo ou continham tecido conjuntivo fibroso, tecido muscular, gordura, vasos sanguíneos ou tecido linfoide.

Para que sejam evitados procedimentos desnecessários, é imprescindível que seja solicitado exames complementares para que o correto diagnóstico, sendo assim a maneira mais apropriada. Podem ser solicitados exames complementares como tomografia computadorizada (TC), imagem por ressonância magnética (IRM) ou sialografia (realizado por meio de contraste, é mais invasivo), mas a maioria dos casos somente a TC e/ou IRM são suficientes. Com a evolução dos métodos de diagnóstico por imagem, o método cirúrgico foi abolido por alguns cirurgiões, sendo que os exames complementares são suficientes para realizar o diagnóstico com precisão, trazendo também benefícios para o paciente que não precisou ser submetido a uma intervenção cirúrgica.

Por se apresentar uma lesão assintomática, não é necessário tratamento imediato, porém, deve ser realizado acompanhamento radiográfico.

As alterações nas mucosas podem provocar um desconforto e disfagia, levando muitas vezes, a um comprometimento nutricional. A mucosite normalmente é transitória e os pacientes recuperam-se, espontaneamente, no primeiro mês após encerramento do tratamento radioterápico.

A associação da radioterapia com quimioterápicos produz um efeito sinérgico potencializando a severidade das alterações inflamatórias da mucosa oral.

A mucosite oral é uma das complicações mais frequentes em pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço, sendo consequência de um processo inflamatório local, e os tratamentos antineoplásicos, radioterapia e quimioterapia desses tumores são importantes causas dessa afecção.

A fisiopatologia da mucosite é dividida em 4 fases:

1. Fase Inflamatória: tecido epitelial libera interleucina 1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6) e fator de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa) causando aumento da vascularização local.

2. Fase Epitelial: ocorre a redução da renovação das células em função da radioterapia e da quimioterapia, ocasionando ulceração do epitélio.

3. Fase Ulcerativa: quando ocorre a colonização por microorganismos e intensificação das lesões

4. Fase Curativa: corresponde à renovação celular e posterior cicatrização da mucosite.

Sintomatologia:
A sintomatologia da mucosite oral traz graves consequências para a qualidade de vida dos pacientes. Os principais sinais e sintomas são ulceração da mucosa com dor intensa, dificuldade de alimentação, dificuldade para falar e fazer a higiene oral e presença de infecções oportunistas.

Tratamento:
Dentre os vários fatores implicados na gênese das alterações da mucosa, induzidas por radiação, encontra-se a modificação de flora oral bacteriana com desenvolvimento de quadros infecciosos. Desta maneira um medicamento antisséptico poderia auxiliar na prevenção destas modificações e diminuir a intensidade dos quadros de mucosite.

A medicação escolhida foi o gluconato de clorexidina a 0,12% uma droga amplamente utilizada na área da odontologia^{6, 7}.

A mucosite apresenta como consequência a formação de ulcerações em alguns casos, e quando isto ocorre, abre-se a possibilidade para infecções secundárias e oportunistas, principalmente por Candida albicans¹⁴. Por este motivo a droga escolhida deve apresentar uma ação antimicrobiana fato bastante conhecido na ação da clorexidina
Nem sempre a interrupção do tratamento é o efeito deletério mais importante da mucosite pós–radioterapia.

Em alguns pacientes a mucosa torna-se intensamente dolorosa, dificultando a deglutição do paciente, fato que pode comprometer o quadro nutricional¹¹ já deteriorado pela doença de base.

A mucosite oral grave também pode exigir interrupção parcial ou completa de tratamento antineoplásico, como radioterapia, antes do regime planejado ser completado, aumentando o risco de proliferação das células tumorais e dificultando o controle do câncer⁶. Nos pacientes em quimioterapia, a mucosite geralmente ocorre nas mucosas não queratinizadas do ventre de língua, do assoalho de boca, do palato mole e também na mucosa jugal.

Nos pacientes em tratamento com radioterapia em região de cabeça e pescoço, a inflamação pode acometer tanto a mucosa queratinizada quanto a não queratinizada. O uso do álcool e do tabaco, a quimioterapia, as infecções fúngicas e a má higienização bucal podem aumentar a incidência ou agravar a mucosite⁶

O tratamento da mucosite deve ser conservador, para evitar uma acentuação das irritações teciduais e prejuízos às células remanescentes do epitélio acompanhado de um controle de placa bacteriana com manutenção da higiene oral.
A utilização de bochechos com o chá de camomila, apesar do seu efeito não comprovado, parece conferir importante redução no grau e no alívio das principais queixas da mucosite, fato que pode estar associado à ação anti-inflamatória dessa erva¹³.

Condutas utilizadas no tratamento da mucosite oral incluem o uso de analgésicos sistêmicos, anestésicos ou analgésicos tópicos.

Neoplasias malignas frequentemente associadas

A leucemia e o linfoma são exemplos de neoplasias malignas que causam supressão da medula óssea e tendem a estar associadas a complicações bucais com maior frequência

Conclusão:
A mucosite oral é intercorrência muito comum nos pacientes em tratamento oncológico, advinda de uma alteração celular, podendo se desenvolver em processos ulcerativos importantes e levando a uma redução na qualidade de vida desses pacientes durante e após o tratamento radio e quimioterápico.

Referência das Imagens:
MUCOSITE ORAL RADIOINDUZIDA – Patrícia Nogueira Montenegro de ALMEIDA; Ernesto ROESLER; Ana Paula Veras SOBRAL
Trabalho apresentado no Projeto de Extensão em Prevenção ao Câncer de Boca.