Predileção

Acomete cerca de 7% de todas as lesões benignas na maxila. Essas lesões ocorrem mais freqüentemente em mandíbula do que em maxila, sendo o lado direito mais envolvido e conforme na literatura a proporção varia de 2:1 a 3:1 (PADMAVATHI et al., 2012). A LCCG é mais comum em pessoas do sexo feminino, com uma proporção de 3:6, com relação homem/mulher de 1,3:1 (OSTERNE et al., 2013). Essa lesão pode ocorrer em todas as idades, mas a maioria dos casos foram diagnosticados entre a segunda e terceira década de vida (OSTERNE et al., 2012).

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define como uma lesão intra-óssea constituída por tecido fibroso celular, que contém múltiplos focos de hemorragia, agregações de células gigantes multinucleadas e, ocasionalmente, trabéculas de tecido ósseo (YUZBASIOGLU et al., 2013).

Sintomas e Etiologia
A LCCG é normalmente assintomática, tem etiologia indefinida. Na maxila essa lesão pode invadir o assoalho do seio maxilar, a órbita e/ou as fossas nasais, podendo levar a assimetria facial, desvio nasal e mobilidade dos elementos dentais associados (SARMENTO et al., 2011).

Classificação
Baseado em características clínicas, radiográficas e histológicas, essas lesões podem ser classificadas como não-agressivas e agressivas (OSTERNE et al., 2012). A forma não-agressiva se caracteriza por um crescimento lento, tipicamente assintomático e que não transpassa osso cortical ou induz a reabsorção radicular, tendo uma baixa taxa de recidiva.

Já a agressiva é caracterizada por episódios de dor não específica, crescimento rápido, lesão de tamanho grande (>5 cm), parestesia, reabsorção radicular, perfuração da cortical, alta taxa de recidiva pós-tratamento de enucleação e frequentemente produzem inchaço (SILVA et al., 2012].

Radiograficamente
A LCCG pode variar de pequenas lesões apicais a grandes áreas radiolúcidas multiloculares envolvendo parte da maxila (OSTERNE et al., 2012). A presença de uma fina opacificação no interior da lesão é o sinal radiográfico mais significativo associado com LCCG (MOHANTY e JHAMB, 2008).

A LCCG, em uma análise radiográfica, aparece como uma radiolucidez uni ou multilocular, bem ou mal definida, além de uma expansão variada e destruição da placa cortical. Esse padrão radiográfico não é patognomônico e pode ser confundida com muitas outras lesões na maxila e mandíbula (SINGH et al., 2014).

Pode variar de pequenas lesões apicais a grandes áreas radiolúcidas multiloculares envolvendo parte da maxila (OSTERNE et al., 2012). A tomografia computadorizada é um excelente exame de imagem para demonstrar a destruição ou desgaste ósseo.

Já a ressonância magnética é melhor empregada para avaliar a extensão da lesão (PADMAVATHI et al., 2012). As LCCG que estão localizadas nas regiões apical ou lateral das raízes dos dentes podem ser facilmente confundidas com lesões odontogênicas inflamatórias (SELFI e FOUROGHI, 2009).

Histologia
Histologicamente são representadas por células gigantes multinucleadas num proeminente estroma fibroso. Os osteoclastos tem distribuição irregular e é associada com áreas de hemorragia. Estruturalmente as células proliferativas incluem fibroblastos fusiformes, miofibroblastos e células inflamatórias mononucleares (PADMAVATHI et al., 2012). Focos de hemorragia com liberação de pigmento hemossiderínico são muitas vezes vistos.

Estudos imunoistoquímicos feitos em casos de LCCG têm ajudado a estabelecer a linhagem e padrão dessas células, no entanto, não podem prever a agressividade da lesão. O diagnóstico final eventualmente repousa sobre os dados histopatológicos porque os recursos clínicos e radiográficos se mostram inespecíficos (SINGH et al., 2014].

O diagnóstico diferencial inclui cisto ósseo aneurismático, tumor de células gigantes e tumor marrom de hiperparatireoidismo (PADMAVATHI et al., 2012).

Tratamento
O tratamento tradicional de LCCG é a excisão cirúrgica, enucleação ou ressecção em bloco. Essa escolha depende de fatores como: comportamento agressivo e não-agressivo, localização, tamanho e aparência radiográfica. Outros tratamentos incluem radiação, injeções sistêmicas de calcitocina, Interferon e injeções intralesionais com corticóides (PATLOPH e REDDY, 2013].

A abordagem com calcitocina é coadjuvante e inibe atividade osteoclástica (SHOLAPURKAR et al., 2006). No entanto, devido ao seu grande desconforto e tempo de tratamento relativamente longo, é, em determinados casos, descartado (YUZBASIOGLU et al., 2013). Interferon-alfa apresenta-se útil no manejo de LCCG agressivo, presumivelmente devido aos seus efeitos anti-angiogênicos (EBRAHIMI et al., 2008).

Injeções intralesionais com corticóides são cada vez mais utilizados clinicamente, sendo que alguns estudos apontam resultados excelentes. Podem ser consideradas a primeira opção de tratamento e tem sido cada vez mais utilizadas clinicamente. Com uma abordagem menos invasiva, essas injeções permitem serem usadas sozinhas ou em combinação com outras formas de tratamento, tais como calcitocina e cirurgia (OSTERNE et al., 2012). Injeção intralesional é preferível a sistêmica, pois alcança uma elevada concentração do medicamento no tecido (SILVA et al., 2012).

As complicações sistêmicas associadas a administração de corticóides quase não é relatada (OSTERNE et al., 2012).

Os tipos mais agressivos da lesão requerem uma abordagem mais radical, o manejo dessas lesões depende dos achados clínicos e radiográficos. Geralmente, a enucleação de lesões bem definidas e localizadas está associada a uma baixa taxa de recidiva. Nas lesões extensas, com bases em exames de imagens, onde já ouve perfuração do córtex, uma excisão mais radical é obrigatória (EBRAHIMI et al., 2008). A enucleação continua sendo a modalidade de tratamento mais comum em LCCG, no entanto, uma taxa de 24% de recorrência foi relatada em lesões não-agressivas, por isso, a inclinação para associações com outras modalidades (TSICHLAKI et al., 2012).

Em alguns casos, a perda de dentes e germes dentais são inevitáveis, assim como reabsorções radiculares (PATLOPH e REDDY, 2013]. Um acompanhamento periódico com realização de radiografias e avaliações clínicas devem ser realizado para evitar recidivas.

Artigo Publicado no The Journal of Medical Case Reports 
Oliveira JP*, Olivete F*, Scariot R**.

Referências
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PinheiroI LR, PinheiroII JV, Sérgio A, Newton G, Marcelo GPC. Clinical and imagiological findings of central giant cell lesion and cherubism.

A classificação desses cistos ocorre de acordo com a sua origem, podendo ser Cistos de desenvolvimento e Cistos inflamatórios.

Cisto Dentígero (Cisto Folicular): é definido como um cisto que se origina pela separação do folículo da coroa de um dente incluso. Tipo de cisto mais comum (20%). O cisto dentígero envolve a coroa do dente incluso e está unido ao dente na junção cemento-esmalte. Uma característica clinica é que embora o cisto dentígero pode envolver qualquer dente, acomete mais os terceiros molares e em segundo lugar, os caninos superiores. Radiograficamente, um cisto folicular apresenta-se como uma lesão radiolúcida unilocular associada à coroa do dente incluso.

• Tratamento: consiste na cuidadosa enucleação do cisto, com a remoção do dente incluso associado. Se a erupção do dente envolvido é considerada viável, o dente pode ser deixado no lugar, após a remoção parcial da parede do cisto. O prognóstico relacionado a muitos cistos dentígeros é excelente, e raramente ocorre recorrência após a remoção completa do cisto.

Cisto de Erupção: é o correspondente, no tecido mole, do cisto dentígero. Desenvolve-se como resultado da separação do folículo dentário que envolve a coroa de um dente em erupção que está no tecido mole sobre o osso alveolar. É uma tumefação mole que recobre a coroa de um dente decíduo ou permanente em erupção. Muitos casos são vistos em crianças com menos de 10 anos. Ainda que a lesão possa ocorrer em qualquer dente em erupção, é mais comumente na região dos molares inferiores.

• Tratamento: pode não ser necessário nenhum tratamento, porque frequentemente o cisto se rompe espontaneamente, permitindo a erupção.

Ceratocisto Odontogênico: a um conceito geral de que o ceratocisto se origina de remanescentes celulares da lâmina dentária. Tal cisto apresenta um comportamento histológico e um mecanismo de crescimento diferentes do cisto radicular e dentígero. Podem ser encontrados, na maioria das vezes, em pacientes entre 10 a 40 anos, com prevalência pelo  sexo masculino. Os ceratocistos grandes podem estar associados a dor, tumefação ou drenagem. Os ceratocistos aprensentam área radiolucida bem evidenciada, com cortical bem definida.

• Tratamento: exame histopatológico com tratamento semelhante aos outros cistos, ou seja, enucleação e curetagem. A não ser pela tendência à recorrência, o prognóstico é bom.

Existem outros tipos de cistos odontogênicos, mas que são mais raros ou incomuns, como o Cisto Odontogênico Ortoceratinizado, Síndrome do Carcinoma Nevóide Basocelular (Sindrome de Gorlin), Cisto Gengival do Recém-Nascido, entre outros.

Referência Bibliográfica: Brad W. Neville, Douglas D. Damm, Carl M. Allen. Patologia Oral e Maxilofacia, 1998. Rio de Janeiro