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Grande parte dos acadêmicos e cirurgiões-dentistas enxergam a anestesiacomo um momento difícil do tratamento. Será que vou encontrar o nervo? Será que vou acertar um vaso sanguíneo? Quanto anestésico eu posso infiltrar?

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]]> https://www.odontoup.com.br/inscreva-se-e-ganhe-2-bonus-exclusivos-no-ebook-anestesia-descomplicada-2-0/feed/ 0 https://www.odontoup.com.br/tecnica-anestesica-pterigomandibular-e-bloqueio-do-nervo-mentual-e-palatino-maior/ https://www.odontoup.com.br/tecnica-anestesica-pterigomandibular-e-bloqueio-do-nervo-mentual-e-palatino-maior/#comments Wed, 29 Jul 2015 20:14:11 +0000 http://odontoup.com.br/?p=4715 Existem várias técnicas anestésicas utilizadas na prática clínica do cirurgião-dentistas. Nesse post iremos falar sobre a Pterigomandibular que bloqueia o nervo alveolar inferior e suas variações, além das técnicas de bloqueio do nervo mentual e palatino maior.

Pterigomanbidular | Nervo Alveolar Inferior
A técnica anestésica mais frequentemente empregada em Odontologia é a técnica de bloqueio do nervo alveolar inferior ou pterigomandibular. Como o nervo lingual fica distante apenas 8mm do nervo alveolar inferior no local da injeção, ele também é anestesiado.
Quando a finalidade da anestesia é realizar procedimentos cirúrgicos em molares inferiores, o nervo bucal também precisa ser abrangido. Uma variante da técnica providencia, então, que, com a mesma punção, esse nervo seja alcançado e devidamente anestesiado. 
Anestesia do nervo alveolar inferior

• Bloqueio dos nervos alveolar inferior, incisivo, bucal, mentoniano e lingual (técnica indireta);
• Bloqueio pulpar de todos os dentes do hemi-arco inferior;
• Anestesia do corpo da mandíbula, do periósteo e de tecidos moles mandibulares;
• Anestesia dos 2/3 anteriores da língua e do assoalho da boca (daquele lado)

Indicações

• Procedimentos em múltiplos dentes de um quadrante inferior;
• Anestesia de tecidos moles na região inferior, tanto por vestibular quanto por lingual.

Contraindicações

• Possibilidade de mordedura de lábio/língua – crianças muito pequenas;
• Necessidade de tratamento no sextante 5;
• É desconfortável se feita bilateralmente.

Equipamentos

• Seringa carpule;
• Agulha longa calibre 25.

Pontos de reparo

• Ligamento pterigomandibular;
• Borda anterior do ramo ascendente da mandíbula;
• Plano oclusal inferior;
• Pré-molares inferiores do lado oposto.

Técnica Indireta ou das Três Posições

• Uma única punção permite o bloqueio dos nervos alveolar inferior, lingual e bucal;
• Deposição do anestésico em 3 locais distintos, cada um para bloqueio de um nervo;
• Necessidade de mudança de posição do conjunto seringa-agulha.

Técnica – 1ª posição: anestesia do nervo bucal:

• Identificar as linhas formadas pelo ramo ascendente e pelo ligamento pterigomandibular;
• Traçar a bissetriz do ângulo dessas linhas;
• Punção na bissetriz, 1cm acima do plano oclusal, com o bisel da agulha voltado para a face interna do ramo;
• Manter a seringa paralela ao plano oclusal, alinhada com a superfície oclusal dos molares inferiores;
• Induzir a agulha +/- 5mm;
• Aspirar;
• Injetar um pouco de anestésico

Técnica – 2ª posição: anestesia do nervo lingual:

• Após a anestesia bucal, introduzir a agulha por mais 5mm, mantendo a seringa na mesma orientação da primeira posição;
• Aspirar;
• Injetar anestésico até atingir ¼ do tubete;
• Mantendo a carpule paralela ao plano oclusal, retirar quase toda a agulha (manter pouco mais que toco o bisel dentro da mucosa);
• Esta etapa é a preparação para a 3ª posição.

Técnica – 3ª posição: anestesia do alveolar inferior:

• A agulha deve estar quase toda fora da mucosa;
• Deslocar a seringa para o lado oposto, de modo que o canhão da carpule fique acima dos pré-molares do lado oposto ao lado anestesiado;
• Reintroduzir a agulha até que ela toque o osso (pode-se injetar um pouco de anestésico durante a introdução);
• Recuar a agulha 1mm;
• Aspirar;
• Injetar o restante do anestésico (3/4 do anestube)

Técnica Direta
Técnica- anestesia dos nervos lingual e alveolar inferior:

• Identificar as linhas formadas pelo ramo ascendente e pelo ligamento pterigomandibular;
• Traçar a bissetriz do ângulo dessas linhas;
• Posicionar o canhão da carpule entre os pré-molares inferiores do lado oposto;
• Punção da bissetriz, 1cm acima do plano oclusal com o bisel da agulha voltado para a face interna do ramo;
• Introduzir a agulha até que ela toque o osso, injetando um pouco de anestésico no trajeto;
• Recuar 1mm;
• Aspirar;
• Injetar o restante do anestube.

Observações

• O nervo lingual é anestesiado durante a pulsão (introduzir e injetar ao mesmo tempo);
• Esta técnica não bloqueia o nervo bucal;
• Não provoca anestesia na mucosa vestibular dos molares inferiores;
• O nervo mentoniano é bloqueado;
• Ocorre anestesia da mucosa vestibular dos pré-molares inferiores.
  

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Bloqueio do Nervo Mentual

O bloqueio do nervo mentoniano ou mentual não é uma técnica muito usual na odontologia. É usado como alternativa para a técnica de bloqueio do nervo alveolar inferior.

Ao se injetar no forame mentoniano, a solução difundi-se pelo canal mentoniano, que e muito curto (3 a 6mm), e bloqueia o próprio nervo alveolar inferior. Ganha-se assim, a insensibilidade dos dentes anteriores e pré-molares, de sua gengiva vestibular e da pele e mucosa do mento e lábio inferior.

O forame mentoniano fica abaixo do segundo pré-molar, porém, em uma entre 4 pessoas, ele se situa entre os dois pré-molares. Está, em média, 2,60mm distante do plano mediano. Nos indivíduos dentados, está a meio caminho da base da mandíbula e da borda livre do processo alveolar e em linha com os forames supra e infra-orbitais. O canal mentoniano com inclinação de 45°, dirige-se para cima, para trás e para fora.

Na criança, o forame fica mais baixo, entre os primeiros e segundos molares decíduos, e o canal abre-se para cima. No paciente idoso, desdentado, devido a reabsorção que pode ocorrer do processo alveolar, o forame mentoniano pode estar situado próximo a crista alveolar residual ou até mesmo sobre ela.

Objetivo da técnica

• Bloqueio dos nervos mentoniano e incisivos;
• Anestesia da mucosa vestibular, lábio e dentes anteriores ao forame;
• Não produz anestesia lingual;
• Alvo: forame mentoniano.

Equipamento

• Seringa carpule;
• Agulha longa 25 ou 27

Descrição da técnica

• Localizar o forame (palpar)
• Seringa na vertical, levemente inclinada (de trás para frente, de fora para dentro);
• Aspirar
• Injetar ½ a 1 tubete;
• Fazer pressão digital para forçar a entrada do anestésico no forame.
  

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Bloqueio do Nervo Palatino Maior

O forame palatino maior fica situado cerca de 1cm medialmente ao terceiro molar (ou entre o segundo e terceiro molares) e 3 a 4mm adiante da borda posterior do palato duro. Na criança, fica sobre uma linha imaginária que passa logo atrás dos primeiros molares permanentes. Com o nervo palatino maior anestesiado, nesse local pode-se intervir sem dor na mucosa palatina do lado anestesiado até a região do primeiro pré-molar.

*Na região do forame palatino maior, existe espaço para acomodar a solução e a anestesia é menos traumática.

Observação clinica

Tem sido sugerido que os ramos do nervo palatino maior penetram no osso alveolar e participam da inervação do periodonto e/ou da polpa dos dentes posteriores, mas isso não está confirmado.

Quando se injeta quantidade excessiva da solução anestésica ou se penetra mais posteriormente ao forame, haverá anestesia de úvula, palato mole e tonsila palatina. Em decorrência, podem sobrevir náuseas e vômitos. O mesmo pode ocorrer em pacientes com emotividade exacerbada. Nessas condições, deve-se acalmar verbalmente o paciente e fazê-lo beber água gelada (MADEIRA, Miguel Carlos).

Objetivo da técnica

• Bloqueio do nervo palatino maior
• Anestesia do palato duro e tecidos distais ao canino superior
• Potencialmente traumática

Equipamento

• Seringa carpule
• Agulha longa ou curta calibre 27’

Descrição da Técnica

• Alvo: forame palatino maior
• Boa anestesia tópica
• Compressão até isquemia
• Introdução entre os 2° e 3° molares superiores até tocar o osso
• Injetar até ⅓ do tubete
• Mais lento possível*

Características
Terceiro ramo do nervo trigêmio

Trajeto nervoso:
Forame oval → forame da mandíbula → canal da mandíbula → trabécula óssea → ramos incisivos
→ nervos bucal, lingual e milo-hióide

Abrangência do nervo

• Nervo alveolar inferior: polpas dentárias de molares até 2 pré de uma hemiarcada inferior
• Ramos incisivos: polpas dentárias de 1º pré até incisivo central de uma hemiarcada inferior
• Nervo milo-hióide: assoalho bucal, músculo respectivo e ventre anterior do músculo digástrico.
• Nervo lingual: gengiva lingual, sensibilidade geral nos 2/3 anteriores da língua
• Nervo bucal: gengiva vestibular do 2º pré até molares.

Tipo de técnica: troncular ou loco-regional

Descrição da técnica

– Direta

1. Controle da microbiota.
2. Secar mucosa (mucina dificulta penetração da solução)
3. Anestesia loco terminal superficial (tópico)
4. Palpar borda anterior do ramo ascendente da mandíbula com o dedo indicador oposto, procurando deixar a face radial do dedo paralela ao plano oclusal
5. Direção da agulha guiada pela comissura labial do lado oposto, estando o corpo da agulha forçando a comissura para trás.
6. Introdução da agulha entre o ligamento esfenomandibular/ prega pterigopalatina e a borda óssea, até chegar ao sulco mandibular, o qual se encontra aproximadamente 1 cm acima do plano oclusal. A seringa ficará perpendicular com a face interna do osso mandibular.
7. Injeção da solução anestésica (em torno de 1 minuto, pressionando o êmbolo concomitantemente ao trajeto da agulha).

– Indireta

1. Controle da microbiota.
2. Secar mucosa (mucina dificulta penetração da solução)
3. Anestesia loco terminal superficial (tópico)
4. Palpar borda anterior do ramo ascendente da mandíbula com o dedo indicador oposto, procurando deixar a face radial do dedo paralela ao plano oclusal
5. Direção da agulha em relação aos pré-molares do lado oposto.
6. Introdução da agulha entre o ligamento esfenomandibular/ prega pterigopalatina e a borda óssea, até chegar ao sulco mandibular, o qual se encontra aproximadamente 1 cm acima do plano oclusal. A seringa ficará perpendicular com a face interna do osso mandibular.
7. Injeção da solução anestésica (em torno de 1 minuto, pressionando o êmbolo concomitantemente ao trajeto da agulha).

Tipo de agulha: longa para as duas técnicas

Nervo Mentual

Características
Ramo do nervo alveolar inferior, recebendo aquele nome quando se exterioriza através do forame mentual.

Trajeto nervoso
Forame mentual → nervo mentual

Abrangência do nervo

• Nervo mentual: lábio inferior, mento, sulco vestibular anterior e gengiva vestibular de 1º a 1º pré inferior.

Tipo de técnica:  loco- regional
Descrição da técnica

1. Controle da microbiota
2. Secar mucosa
3. Anestesia loco terminal superficial (tópico)
4. Posição posterior da agulha
5. Localização do forame entre os dois pré molares
6. Introdução da solução anestésica

Tipo de agulha: curta
A anestesia loco terminal infiltrativa é possível na maxila, uma vez que seu osso formador tem característica esponjosa. O objetivo dela é, por difusão da solução pelos tecidos moles e duros, atingir o feixe nervoso que adentra o ápice radicular do respectivo dente superior.
As técnicas serão descritas a seguir:
SUB MUCOSA

Características
Introduz a agulha via submucosa (apenas tecidos moles) até atingir, figurativamente, o ápice radicular.

Tipo de agulha: curta
Descrição da técnica

1. Controle da microbiota
2. Secar mucosa (mucina dificulta penetração da solução)
3. Anestesia loco terminal superficial (tópico)
4. Introdução apenas do bisel, ângulo aproximadamente reto em relação a mucosa)
5. Injeção de 3 gotas, suficientes para a formação de uma pápula e de um ponto isquêmico.
6. Fricção
7. Introdução da seringa, cujo movimento é concomitante ai pressionamento do êmbolo.

SUB PERIÓSTEA

Características
A solução será injetada entre o periósteo e a superfície óssea crivada de orifícios. Em relação a técnica submucosa, a técnica é mais rápida e duradoura.

Tipo de agulha: curta
Descrição da técnica:

1. Controle da microbiota
2. Secar mucosa (mucina dificulta penetração da solução)
3. Anestesia loco terminal superficial (tópico)
4. Introdução apenas do bisel na metade da distância entre o festão gengival e o fundo de vestíbulo, de maneira que a agulha fique perpendicular ao osso
5. Injeção de 3 gotas, suficientes para a formação de uma pápula e de um ponto isquêmico.
6. Fricção
7. Introdução da seringa, cujo movimento é concomitante ai pressionamento do êmbolo
8. Depois, angulação da agulha paralela em relação ao periósteo, de maneira que possa atravessá-lo.

Conteúdo retirado do Compêndio 2011 – Amanda Mushashe

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

FEHRENBACH, Margaret J. HERRING, Susan W. Anatomia ilustrada da Cabeça e do Pescoço. 1ª Ed. São Paulo: Manole, 1998.