Vimos anteriormente que um pouco antes da Toxina Botulínica (TxB) do tipo A ser utilizada para fins estéticos, (veja aqui os conteúdos anteriores: #artigo 1, #artigo 2, #artigo 3) o seu uso tinha caráter terapêutico. Teve início na medicina e posteriormente com muitos estudos, comprovações científicas e criação de protocolos foi utilizada também em outras áreas da saúde, como a odontologia.

Histórico da Toxina Botulínica na Terapêutica:

• Nos anos 1980, inicialmente em oftalmologia, teve muita serventia para tratar estrabismo e blefaroespasmo.
• Em 1989, finalmente obteve a aprovação do FDA (EUA) para fins terapêuticos.
• Na década de 1990, iniciaram estudos para também abordar outras indicações, como distonias, espasticidades musculares e enxaquecas, abrangendo outras áreas do corpo além da cabeça. Nesse mesmo período, houve também a descoberta do seu efeito estético, levando à consagração dentro da dermatologia e estética facial.
• A partir dos anos 2000, a toxina botulínica passou a integrar a Odontologia Terapêutica, principalmente por especialistas em dor orofacial, e Disfunção Temporomandibular (DTM), pois a neurotoxina também possui propriedades analgésicas.

O uso dentro da Terapia Odontológica:

• A terapia com este neurofármaco apresenta diversas vantagens, por ser considerado minimamente invasivo. Possui aplicação fácil e rápida, duração significativa do efeito analgésico diminuindo a quantidade de medicamentos analgésicos coadjuvantes, já que estes podem ter o custo mais elevado e causar nefropatias futuramente.
• A toxina botulínica atua relaxando os músculos mastigatórios hipercinéticos como o M. Masseter e Temporal no caso de bruxismo e/ou Apertamento dentário, de modo local e controlado. É usada para modular a atividade desses músculos, reduzindo a dor e melhorando a função, devolvendo, assim, qualidade de vida para o paciente que utiliza desse tratamento.

Lembrando que a toxina por si só não é considerada a terapia principal para DTM, porém possui papel essencial no controle da dor e diminuição das contrações musculares.

Efeitos analgésicos da TxB tipo A:

Segundo estudos realizados em animais, a Toxina Botulínica do tipo A possui ação analgésica tanto periférica (reduz a liberação de neurotransmissores periféricos que atuam na dor e inflamação como a substância P, CGRP e o glutamato), quanto central (após injetado de forma periférica, percorre o caminho até o Sistema Nervoso Central, interagindo com neurônios e a neuróglia).

Casos em que a Toxina Botulínica tipo A pode ser usada no tratamento de Disfunção Temporomandibular DTM:

• Bruxismo e Apertamento dentário

Diminuição da força muscular e proteção dos ossos, articulações, dentes, gengivas e trabalhos reabilitadores (restaurações/facetas em resina, porcelana e até mesmo implantes dentários).

• Hipertrofia do M. Masseter

Diminuição da força muscular e consequentemente do volume muscular.

• Sialorreia
  Atua nas glândulas salivares, diminuindo a produção da saliva.
• Dor miofascial e cefaleias tensionais
  Redução da tensão muscular em áreas de gatilhos miofasciais.

Outros usos descritas na literatura científica:

– Assimetria Facial;
– Paralisia Facial (de Bell);
– Sorriso Gengival (para diminuição da exposição gengival na hora de sorrir);
– Distonia Oromandibular;
– Nevralgia do Trigêmeo.

É importante ressaltar que apenas a dose necessária deve ser utilizada em todos estes tratamentos para não correr riscos futuros de desenvolver o efeito vacina, já que as doses administradas são maiores do que as que são usadas para fins estéticos.

Protocolo de aplicação para Bruxismo e Apertamento dentário:

São inúmeros os protocolos de Bruxismo e Apertamento dentário descritos em literatura e em livros sobre o assunto, os quais se diferenciam na dose e localização dos pontos, porém muito depende sobre a indicação e qual o tipo de caso.
Segue abaixo um protocolo com dose média de aplicação, lembrando que pode sim ser modificada dependendo do caso.

Músculos-alvo:

Masseter (porção profunda)
30 U – divididas em 3 pontos de 10 U (de cada lado)
Localização: vendo o paciente de perfil;
1. traçar uma linha horizontal que vai da comissura labial até o lóbulo da orelha
2. Traçar a segunda linha (na vertical) dividindo no meio dois “quadrados” de tamanho igual
3. A partir da linha vertical, fazer uma segunda linha vertical paralela com espaço de 0,5 cm em direção à orelha
4. No espaço que restou perto da orelha, marcar 2 pontos abaixo e 1 acima centralizado na área demarcada pelo “quadrado”

* Importante pedir para o paciente apertar os dentes enquanto for fazer a marcação para apalpar e definir onde o ponto realmente deve ficar.

Temporal (feixe anterior)
10 U – dividas em 2 pontos de 5 U (de cada lado)
Localização: vendo o paciente de perfil;
1. Traçar uma linha de 1 cm da cauda da sobrancelha em direção à têmpora para localizar o músculo
2. Apalpar o músculo enquanto o paciente morde para fazer 2 pontos com 1cm de distância (pode aplicar no couro cabeludo)

*ambos os locais utilizando agulha longa de insulina
1mL (100U) 30G x 1/2 (13mm x 0,3mm) em 90º

Contando com ambos os lados, a dose total utilizada de toxina botulínica é de 80 U.

A Toxina Botulínica veio para enriquecer não só a Harmonização Orofacial mas também outro ramo da Odontologia que é a Terapêutica em suas várias opções de tratamento. Muitas delas tendo a possibilidade de se associar e potencializar os seus resultados. Por isso, é essencial que os profissionais estejam capacitados a realizar essa terapia de forma associada a outras já comprovadas tão eficazes e assim, garantir segurança e eficiência do tratamento como um todo.

REFERÊNCIAS:
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– Fonseca et al. Use of botulinum toxin in dental practice: a review. Journal of Clinical and Experimental Dentistry. (2019)
– Guardia-Neto et al. Applications of botulinum toxin in dentistry: indications and clinical outcomes. Brazilian Dental Science. (2022)
– International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery – diversos artigos clínicos sobre uso da toxina para disfunção muscular e estética orofacial.
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– Muñoz-Lora VRM, Dugonjić Okroša A, Matak I, Del Bel Cury AA, Kalinichev M, Lacković Z. Antinociceptive Actions of Botulinum Toxin A1 on Immunogenic Hypersensitivity in Temporomandibular Joint of Rats. Toxins (Basel). (2022)

Autora
Dra Giovanna Marques | CROPR 32.802 | CROSP 141.062
Cirurgiã dentista pela Universidade Positivo (Curitiba/PR)
Especializanda em Harmonização Orofacial pela Let’s HOF (São Paulo).

Neste terceiro artigo da nossa série sobre toxina botulínica na Harmonização Orofacial, vamos além da técnica: aqui você entende quais marcas entregam resultados mais previsíveis, os principais tipos de intercorrências clínicas, e o que fazer para resolvê-las com segurança e precisão.

Se você está em especialização ou residência em HOF, este post é para você — direto, clínico e baseado em experiência real.

Composição

A composição da toxina botulínica vai muito além da molécula ativa. Cada marca possui excipientes específicos que podem influenciar a segurança, manipulação clínica e até a indicação do produto, especialmente em pacientes com histórico de alergias alimentares.

Estrutura básica da toxina botulínica

De forma geral, a fórmula segue o padrão:

Toxina botulínica tipo A + excipientes

Os excipientes variam conforme a marca e podem incluir:

• Albumina humana

• Lactose

• Sacarose

⚠️ Atenção na anamnese! Coletar informações sobre restrições alimentares e alergias é essencial para garantir segurança na escolha da toxina mais adequada para cada paciente.

Xeomin®: a toxina “pura”

A Xeomin® se destaca pela sua composição diferenciada. Durante o processo de fabricação, ela passa por uma etapa de dissociação das proteínas acessórias não tóxicas, o que reduz significativamente seu peso molecular.

Essa característica confere vantagens importantes:

• Início de efeito mais rápido

• Menor risco de resistência imunológica

• Não necessita de refrigeração até a reconstituição

Quadro comparativo: excipientes por marca

⚠️ Fique atento: albumina humana, lactose e sacarose podem ser contraindicações em pacientes com alergias específicas.

Reconstituição e Equivalências entre as Marcas

A dose e a diluição variam entre as toxinas. Conhecer as equivalências é crucial para:

• Aplicar a dose mínima efetiva

• Evitar superdosagem

• Reduzir intercorrências clínicas

Equivalência de unidades

Reconstituição com soro fisiológico estéril

Ter domínio sobre a composição, diluição e características farmacológicas de cada toxina botulínica é fundamental para o profissional que atua com Harmonização Orofacial.

Ao respeitar as especificidades de cada marca e individualizar o atendimento, você eleva a segurança e a previsibilidade dos resultados, tornando-se um profissional ainda mais valorizado no mercado.

O que encontramos na literatura sobre a eficácia das marcas?

As possíveis influências na duração do efeito da toxina botulínica são o armazenamento, transporte, reconstituição, técnica de aplicação, dose, conhecimento de anatomia e fisiologia facial, metabolismo do paciente e frequência de aplicação.

Xeomin® (Merz) – A toxina pura

Segundo estudos, o Xeomin® tem início de ação mais rápido devido ao seu menor peso molecular e à ausência de proteínas complexantes. Essa composição reduz o risco de formação de anticorpos e resistência ao produto.

Dysport® (Ipsen) – Alta potência e bom custo-benefício

Comparativamente, a toxina Dysport® se destaca por apresentar alta potência clínica, mesmo em doses menores. Estudos indicam boa duração do efeito e uma relação custo-benefício bastante atrativa. Sua maior difusão pode ser vantajosa em áreas maiores, como a região frontal e massetérica.

Botox® (Allergan) – A referência mundial

A marca Botox® é pioneira na aplicação estética e terapêutica da toxina botulínica e é amplamente considerada segura e confiável. De acordo com a literatura, seus efeitos podem durar até 6 meses, com alta previsibilidade clínica. É a marca mais estudada até hoje.

Avaliação clínica: além da ciência

Com a experiência clínica, muitos profissionais percebem diferenças subjetivas entre as marcas. Por isso, é fundamental testar, documentar os resultados e observar o comportamento de cada toxina em diferentes tipos de pacientes.

A escolha ideal envolve:

• Anamnese detalhada

• Estado geral de saúde do paciente

• Uso de medicamentos

• Histórico de procedimentos

• Preferência do profissional e do paciente

• Objetivo estético ou funcional do tratamento

Ao longo do tempo, experimentando as diversas marcas, pode haver percepção clínica pessoal* dos diferentes resultados. Cabe ao profissional escolher qual das marcas disponíveis no mercado se adequa a cada caso, levando em consideração a anamnese do paciente, o estado geral de saúde, medicamentos em administração, possíveis alergias, o resultado que se quer alcançar e a preferência de marca tanto do profissional quanto do paciente.

Intercorrências com Toxina Botulínica: Identificação e Manejo Clínico

Embora os efeitos adversos da toxina botulínica sejam raros em mãos treinadas, é fundamental que o profissional saiba reconhecer e intervir rapidamente em situações inesperadas. A seguir, listamos as principais intercorrências, suas possíveis causas e sugestões de resolução.

1. Reações alérgicas ou hipersensibilidade

Embora incomuns, reações de alergia aos componentes da toxina botulínica podem ocorrer, especialmente em pacientes com histórico prévio de alergias alimentares ou medicamentosas.

Resolução:

• Casos leves: anti-histamínicos orais e corticóides

• Casos graves (anafilaxia): encaminhamento imediato ao serviço de emergência

Sempre investigar alergias a albumina, lactose ou sacarose durante a anamnese.

2. Paralisia indesejada de músculos adjacentes

Pode acontecer quando a toxina se espalha para regiões vizinhas ao ponto de aplicação, afetando a mímica facial, expressões ou até funções fisiológicas como a fala ou a mastigação.

Resolução:

• Indicação de fisioterapia facial para estimular o rebrotamento axonal

• Acompanhamento clínico e reavaliação em até 15 dias

Esse tipo de intercorrência pode ser emocionalmente desconfortável para o paciente, exigindo empatia e acolhimento.

3. Ptose Palpebral (Queda da Pálpebra)

A ptose palpebral é uma intercorrência rara, porém bastante temida, caracterizada pela queda da pálpebra superior, comprometendo a abertura ocular parcial ou total. Esse efeito ocorre quando a toxina botulínica se difunde para o músculo levantador da pálpebra superior (levator palpebrae superioris), geralmente por aplicação muito próxima da região orbitária.

Resolução:

• Prescrição de colírios alfa-adrenérgicos (ex.: apraclonidina 0,5%) para estimular o músculo de Müller e promover leve elevação da pálpebra

• Acompanhamento clínico até o término do efeito da toxina (geralmente entre 4 a 6 semanas)

• Orientação ao paciente sobre a reversibilidade espontânea da intercorrência

A ptose pode ser evitada com domínio da anatomia orbitária, respeitando os limites de segurança e utilizando a dose correta com vetores direcionados.

Dicas para evitar intercorrências

✔️ Respeite as zonas de segurança anatômica:
Evite aplicar o produto em áreas muito próximas a rebordos ósseos, como a pálpebra superior e inferior — mantenha distância mínima de 1,5 a 2 cm dessas regiões.

✔️ Não hiperdiluir a toxina:
Uma diluição excessiva pode favorecer a difusão do produto para áreas indesejadas, aumentando o risco de efeitos colaterais.

✔️ Cuidado com a dose aplicada:
Doses altas concentradas em um único ponto aumentam o halo de ação da toxina, ampliando a área de bloqueio neuromuscular.

O que acontece quando o efeito da toxina termina?

A toxina botulínica tem um efeito temporário, com duração média de 3 a 5 meses. Após esse período, o organismo inicia um processo chamado rebrotamento axonal — um fenômeno fisiológico em que novos axônios se formam nas fibras musculares afetadas, permitindo a recuperação do movimento normal.

📌 É importante explicar esse processo ao paciente para garantir compreensão e tranquilidade durante o tratamento.

Referências:

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Autora
Dra Giovanna Marques | CROPR 32.802 | CROSP 141.062
Cirurgiã dentista pela Universidade Positivo (Curitiba/PR)
Especializanda em Harmonização Orofacial pela Let’s HOF (São Paulo).