Predileção

Acomete cerca de 7% de todas as lesões benignas na maxila. Essas lesões ocorrem mais freqüentemente em mandíbula do que em maxila, sendo o lado direito mais envolvido e conforme na literatura a proporção varia de 2:1 a 3:1 (PADMAVATHI et al., 2012). A LCCG é mais comum em pessoas do sexo feminino, com uma proporção de 3:6, com relação homem/mulher de 1,3:1 (OSTERNE et al., 2013). Essa lesão pode ocorrer em todas as idades, mas a maioria dos casos foram diagnosticados entre a segunda e terceira década de vida (OSTERNE et al., 2012).

A Organização Mundial da Saúde (OMS) define como uma lesão intra-óssea constituída por tecido fibroso celular, que contém múltiplos focos de hemorragia, agregações de células gigantes multinucleadas e, ocasionalmente, trabéculas de tecido ósseo (YUZBASIOGLU et al., 2013).

Sintomas e Etiologia
A LCCG é normalmente assintomática, tem etiologia indefinida. Na maxila essa lesão pode invadir o assoalho do seio maxilar, a órbita e/ou as fossas nasais, podendo levar a assimetria facial, desvio nasal e mobilidade dos elementos dentais associados (SARMENTO et al., 2011).

Classificação
Baseado em características clínicas, radiográficas e histológicas, essas lesões podem ser classificadas como não-agressivas e agressivas (OSTERNE et al., 2012). A forma não-agressiva se caracteriza por um crescimento lento, tipicamente assintomático e que não transpassa osso cortical ou induz a reabsorção radicular, tendo uma baixa taxa de recidiva.

Já a agressiva é caracterizada por episódios de dor não específica, crescimento rápido, lesão de tamanho grande (>5 cm), parestesia, reabsorção radicular, perfuração da cortical, alta taxa de recidiva pós-tratamento de enucleação e frequentemente produzem inchaço (SILVA et al., 2012].

Radiograficamente
A LCCG pode variar de pequenas lesões apicais a grandes áreas radiolúcidas multiloculares envolvendo parte da maxila (OSTERNE et al., 2012). A presença de uma fina opacificação no interior da lesão é o sinal radiográfico mais significativo associado com LCCG (MOHANTY e JHAMB, 2008).

A LCCG, em uma análise radiográfica, aparece como uma radiolucidez uni ou multilocular, bem ou mal definida, além de uma expansão variada e destruição da placa cortical. Esse padrão radiográfico não é patognomônico e pode ser confundida com muitas outras lesões na maxila e mandíbula (SINGH et al., 2014).

Pode variar de pequenas lesões apicais a grandes áreas radiolúcidas multiloculares envolvendo parte da maxila (OSTERNE et al., 2012). A tomografia computadorizada é um excelente exame de imagem para demonstrar a destruição ou desgaste ósseo.

Já a ressonância magnética é melhor empregada para avaliar a extensão da lesão (PADMAVATHI et al., 2012). As LCCG que estão localizadas nas regiões apical ou lateral das raízes dos dentes podem ser facilmente confundidas com lesões odontogênicas inflamatórias (SELFI e FOUROGHI, 2009).

Histologia
Histologicamente são representadas por células gigantes multinucleadas num proeminente estroma fibroso. Os osteoclastos tem distribuição irregular e é associada com áreas de hemorragia. Estruturalmente as células proliferativas incluem fibroblastos fusiformes, miofibroblastos e células inflamatórias mononucleares (PADMAVATHI et al., 2012). Focos de hemorragia com liberação de pigmento hemossiderínico são muitas vezes vistos.

Estudos imunoistoquímicos feitos em casos de LCCG têm ajudado a estabelecer a linhagem e padrão dessas células, no entanto, não podem prever a agressividade da lesão. O diagnóstico final eventualmente repousa sobre os dados histopatológicos porque os recursos clínicos e radiográficos se mostram inespecíficos (SINGH et al., 2014].

O diagnóstico diferencial inclui cisto ósseo aneurismático, tumor de células gigantes e tumor marrom de hiperparatireoidismo (PADMAVATHI et al., 2012).

Tratamento
O tratamento tradicional de LCCG é a excisão cirúrgica, enucleação ou ressecção em bloco. Essa escolha depende de fatores como: comportamento agressivo e não-agressivo, localização, tamanho e aparência radiográfica. Outros tratamentos incluem radiação, injeções sistêmicas de calcitocina, Interferon e injeções intralesionais com corticóides (PATLOPH e REDDY, 2013].

A abordagem com calcitocina é coadjuvante e inibe atividade osteoclástica (SHOLAPURKAR et al., 2006). No entanto, devido ao seu grande desconforto e tempo de tratamento relativamente longo, é, em determinados casos, descartado (YUZBASIOGLU et al., 2013). Interferon-alfa apresenta-se útil no manejo de LCCG agressivo, presumivelmente devido aos seus efeitos anti-angiogênicos (EBRAHIMI et al., 2008).

Injeções intralesionais com corticóides são cada vez mais utilizados clinicamente, sendo que alguns estudos apontam resultados excelentes. Podem ser consideradas a primeira opção de tratamento e tem sido cada vez mais utilizadas clinicamente. Com uma abordagem menos invasiva, essas injeções permitem serem usadas sozinhas ou em combinação com outras formas de tratamento, tais como calcitocina e cirurgia (OSTERNE et al., 2012). Injeção intralesional é preferível a sistêmica, pois alcança uma elevada concentração do medicamento no tecido (SILVA et al., 2012).

As complicações sistêmicas associadas a administração de corticóides quase não é relatada (OSTERNE et al., 2012).

Os tipos mais agressivos da lesão requerem uma abordagem mais radical, o manejo dessas lesões depende dos achados clínicos e radiográficos. Geralmente, a enucleação de lesões bem definidas e localizadas está associada a uma baixa taxa de recidiva. Nas lesões extensas, com bases em exames de imagens, onde já ouve perfuração do córtex, uma excisão mais radical é obrigatória (EBRAHIMI et al., 2008). A enucleação continua sendo a modalidade de tratamento mais comum em LCCG, no entanto, uma taxa de 24% de recorrência foi relatada em lesões não-agressivas, por isso, a inclinação para associações com outras modalidades (TSICHLAKI et al., 2012).

Em alguns casos, a perda de dentes e germes dentais são inevitáveis, assim como reabsorções radiculares (PATLOPH e REDDY, 2013]. Um acompanhamento periódico com realização de radiografias e avaliações clínicas devem ser realizado para evitar recidivas.

Artigo Publicado no The Journal of Medical Case Reports 
Oliveira JP*, Olivete F*, Scariot R**.

Referências
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Fonseca FP, Ribeiro AP, Silva AR, Vargas PA, Lopes MA. Fine Needle Aspiration Cytology and Intralesional Steroid Injection in a Central Giant Cell Granuloma Affecting the Gingiva: A New Clinical Approach.
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Gulati D, Bansal V, Dubey P, Pandey S, Agrawal A. Central Giant Cell Granuloma of Posterior Maxilla: First Expression of Primary Hyperparathyroidism – Case Report. 
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Mohanty S, Jhamb A. Central giant cell lesion of mandible managed by intralesional triamcinolone injections. A report of two cases and literature review. 
Padmavathi CD, Swaroopkanth T, Sudhakar G, Kiranmai D., Sasank R., Sridharreddy D.. Central Giant Cell Granuloma of Maxilla: A Case Report. 
Patloth T, Reddy SJ. Surgically Treated Central Giant Cell Granuloma in Six-Year-Old Child: A Case Report.
PinheiroI LR, PinheiroII JV, Sérgio A, Newton G, Marcelo GPC. Clinical and imagiological findings of central giant cell lesion and cherubism.

 Granuloma Piogênico 

O granuloma piogênico é uma patologia traumática que pode acometer qualquer região do corpo humano. Apesar de possuir este nome, não corresponde a um granuloma verdadeiro, muito menos associação com bactérias piogenicas. É considerado uma lesão traumática com proliferação hiperplásica dos vasos sanguíneos. Ocorre proliferação endotelial e todo conteúdo sanguíneo o acompanha preenchendo-o.
O Granuloma Piogênico é uma patologia que ocorre em conjuntivo e apresentam um maior número de:

• Células: endotelial
• Substâncias da matriz extracelular, fibrose e inflamação
• Podendo ter um componente inflamatório 

Características Clínicas
Se constitui por um crescimento tumoral similar variando de nódulo a massa nodular (tumor) de coloração vermelha, vinhosa ou violácea e sangrante ao menor toque. Por serem de origem traumática, em alguns casos podem apresentar superfície ulcerada fruto de irritação intensa. Podendo ter maior pré-disposição por:

• Gengiva (superior>inferior)
• Porção vestibular > lingual
• Áreas anteriores
• É mais comum em jovens e crianças

Características Histológicas
Proliferação altamente vascular (endotelial) apresentando numerosos canais vasculares telangectásicos e congestos por hemácias permeadas por intenso infiltrado inflamatório crônico o corpo da lesão ou ainda por um infiltrado inflamatório neutrofílico em áreas de úlcera – recoberta por membrana fibrino purulenta = fibrinosa e hemorrágica.

Fibroma Ossificante Periférico

O fibroma ossificante periférico ou fibroma cemento ossificante periférico constitui uma patologia de exclusivo crescimento gengival reativo qual se desenvolve por maturação de fibroblastos em intensa deposição fibrosa associada a calcificação distrófica.

Nota: É importante ressaltar que na região de ligamento periodontal existem diversas células mesenquimais indiferenciadas que podem se diferenciar a qualquer tecido do ligamento periodontal. No caso do FOP, há diferenciação de fibroblastos (ocorendo fibrose) e também de tecido osteoblástico (porção ossificante). Há vezes que há material osteóide semelhante a cemento, aí dizer cemento ossificante.”

Características Clínicas
Nódulo ou massa nodular pediculada ou séssil originada da papila dental. Tão qual o granuloma piogênico, podem ser ulceradas. Apresentam coloração vermelha, ou rósea predominando em mulheres jovens entre 10 a 19 anos.

Características Histopatológicas
Proliferação fibrosa densa, com intensa quantidade de fibroblastos maduros, em qual permeiam material mineralizado (calcificação distrófica) semelhante a osso (osteóide) ou mesmo cemento (cementóide).

No Fibroma Ossificante Periférico podem ocorrer imagens radiográficas peculiares. Verifica-se uma lesão de corpo radiolúcido, não sendo evidenciado numa tomada periapical, no entanto as áreas de osteóide ou cementóide revelam massas radiopacas de tamanhos variados no interior do corpo radiolúcido.

Lesão Periférica de Células Gigantes

Também denominada de granuloma periférico de células gigantes constitui uma patologia de exclusividade do ligamento periodontal. Se evidencia como um nódulo ou massa nodular avermelhada, de consistência fibrosa e de cor avermelhada. É causada por uma irritação local e normalmente apresenta-se ulcerada. Pode ser séssil ou pedunculada e clinicamente é muito similar ao granuloma piogênico ou fibroma ossificante periférico. apresenta características radiográficas bem peculiares, ou seja perda de tecido ósseo cortical em forma de taça invertida.

Essa entidade patológica possui esse nome por apresentar células gigantes. Ao contrário do FOP em que as células ósseas formam osteoblastos, nessa entidade patológica as células gigantes nada mais são que osteoclástos. Portanto com atividade de reabsorção óssea.

Características Histológicas
Proliferação de células gigantes multinucleadas permeadas por células mesenquimais fusiformes e/ou ovóides contendo área hemorrágia intensa com deposição de hemossiderina e infiltrado inflamatório crônico.

Neuroma Traumático

Após um trauma físico nas regiões de nervos periféricos promovem a hiperplasia nervos devida lesão ou sucção da porção terminal de nervos periféricos constituindo um emaranhado de nervos pós ruptura (exodontia, remoções de outras patologias ósseas)

Características Clínicas
Lesão nodular consistência firme, dor reflexa, parestesia ou sensação de choque podendo correr em qualquer idade ( adultos mais comum).

Características Histopatológicas
Feixes nervosos hiperplásicos permeados por tecido conjuntivo denso.

Quadro comparativo com as características do GP, FOP e LPCG para facilitar a comparação e auxiliar no diagnóstico diferencial:

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Conteúdo retirado da aula do Professor Allan Giovanini
Imagem: USP – http://www.forp.usp.br/mef/digipato/56a.jpg