Porém, a radioterapia provoca sintomatologia dolorosa em região de cabeça e pescoço, podendo também causar: xerostomia (diminuição acentuada do fluxo salivar), mucosite (processo inflamatório e ulcerativo em mucosa bucal), fibroses e trismos, dermatite de radiação, cárie de radiação, candidose, osteorradionecrose, disgeusia (diminuição do senso do paladar) entre outras.

Sendo assim, verificou-se a necessidade de instituir um protocolo de atendimento aos pacientes com indicação de tratamento radioterápico na região de cabeça e pescoço.

Previamente os pacientes devem ser submetidos a consultas odontológicas para a instrução a respeito dos efeitos da radiação ionizante sobre as estruturas bucais.

A sequência do tratamento é:

1. Avaliação da condição clínica;

2. Realização dos procedimentos necessários: exodontias, endodontias, restaurações, periodontia, próteses fixas. Deve ser realizada exodontia nos dentes presentes na área irradiada (acima de 4000cGy) nos pacientes adultos, com rigoroso fechamento do sítio com a sutura da mucosa. Nos paciente pediátricos em fase de dentição mista, deve-se fazer exodontia dos dentes em esfoliação, restaurações, orientações de rigorosa higiene bucal, bochecho com flúor e com Clorexidina 0,12%.
Pacientes com mucosite leve e moderada podem fazer bochecho com hidróxido de alumínio, chá de camomila, chá de malva e aplicação de gelo local. Pode ser realizada também a laserterapia de baixa intensidade.
 

3. Aguardam-se oito dias para início da radioterapia;

4. Suspender o uso de prótese total ou prótese parcial removível;

5. Bochecho com solução de fluoreto de sódio 1% por 3 minutos, uma vez ao dia durante o tratamento (se o paciente for dentado);

6. Realizar 10 bochechos diários com solução salina 0,9%; (água morna com sal) durante aplicação de radioterapia;

7. Três bochechos ao dia com solução de Clorexidina 0,12% por 1 minuto;

8. Evitar o álcool e o tabaco;

9. Evitar alimentos muito quentes ou muito condimentados;

10. Em caso de candidose, pode ser usada Nistatina suspensão oral (Nistatina solução 500.000 a 1.000.000U V.O. 3 a 5 vezes ao dia por 5 a 7 dias);

11. Uso de saliva artificial ou lubrificantes no pós-radioterapia como Glicerina 2/8 de água com 3 bochechos diários;

12. Acompanhamento do paciente por um profissional da odontologia durante e após todo o tratamento.

A utilização desse protocolo visa diminuir ao máximo a ocorrência e a gravidade das complicações da radioterapia. Observa-se também a indispensável participação do cirurgião dentista na equipe multidisciplinar para tratamento do paciente oncológico com indicação de tratamento radioterápico de cabeça e pescoço.

Referência Sassi LM, Machado RA. Head and neck pré-radiotherapy protocol – Artigo de Revisão
Imagem: http://www.lip.pt/~luis/investigacao/ct_beam.gif

As alterações nas mucosas podem provocar um desconforto e disfagia, levando muitas vezes, a um comprometimento nutricional. A mucosite normalmente é transitória e os pacientes recuperam-se, espontaneamente, no primeiro mês após encerramento do tratamento radioterápico.

A associação da radioterapia com quimioterápicos produz um efeito sinérgico potencializando a severidade das alterações inflamatórias da mucosa oral.

A mucosite oral é uma das complicações mais frequentes em pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço, sendo consequência de um processo inflamatório local, e os tratamentos antineoplásicos, radioterapia e quimioterapia desses tumores são importantes causas dessa afecção.

A fisiopatologia da mucosite é dividida em 4 fases:

1. Fase Inflamatória: tecido epitelial libera interleucina 1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6) e fator de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa) causando aumento da vascularização local.

2. Fase Epitelial: ocorre a redução da renovação das células em função da radioterapia e da quimioterapia, ocasionando ulceração do epitélio.

3. Fase Ulcerativa: quando ocorre a colonização por microorganismos e intensificação das lesões

4. Fase Curativa: corresponde à renovação celular e posterior cicatrização da mucosite.

Sintomatologia:
A sintomatologia da mucosite oral traz graves consequências para a qualidade de vida dos pacientes. Os principais sinais e sintomas são ulceração da mucosa com dor intensa, dificuldade de alimentação, dificuldade para falar e fazer a higiene oral e presença de infecções oportunistas.

Tratamento:
Dentre os vários fatores implicados na gênese das alterações da mucosa, induzidas por radiação, encontra-se a modificação de flora oral bacteriana com desenvolvimento de quadros infecciosos. Desta maneira um medicamento antisséptico poderia auxiliar na prevenção destas modificações e diminuir a intensidade dos quadros de mucosite.

A medicação escolhida foi o gluconato de clorexidina a 0,12% uma droga amplamente utilizada na área da odontologia^{6, 7}.

A mucosite apresenta como consequência a formação de ulcerações em alguns casos, e quando isto ocorre, abre-se a possibilidade para infecções secundárias e oportunistas, principalmente por Candida albicans¹⁴. Por este motivo a droga escolhida deve apresentar uma ação antimicrobiana fato bastante conhecido na ação da clorexidina
Nem sempre a interrupção do tratamento é o efeito deletério mais importante da mucosite pós–radioterapia.

Em alguns pacientes a mucosa torna-se intensamente dolorosa, dificultando a deglutição do paciente, fato que pode comprometer o quadro nutricional¹¹ já deteriorado pela doença de base.

A mucosite oral grave também pode exigir interrupção parcial ou completa de tratamento antineoplásico, como radioterapia, antes do regime planejado ser completado, aumentando o risco de proliferação das células tumorais e dificultando o controle do câncer⁶. Nos pacientes em quimioterapia, a mucosite geralmente ocorre nas mucosas não queratinizadas do ventre de língua, do assoalho de boca, do palato mole e também na mucosa jugal.

Nos pacientes em tratamento com radioterapia em região de cabeça e pescoço, a inflamação pode acometer tanto a mucosa queratinizada quanto a não queratinizada. O uso do álcool e do tabaco, a quimioterapia, as infecções fúngicas e a má higienização bucal podem aumentar a incidência ou agravar a mucosite⁶

O tratamento da mucosite deve ser conservador, para evitar uma acentuação das irritações teciduais e prejuízos às células remanescentes do epitélio acompanhado de um controle de placa bacteriana com manutenção da higiene oral.
A utilização de bochechos com o chá de camomila, apesar do seu efeito não comprovado, parece conferir importante redução no grau e no alívio das principais queixas da mucosite, fato que pode estar associado à ação anti-inflamatória dessa erva¹³.

Condutas utilizadas no tratamento da mucosite oral incluem o uso de analgésicos sistêmicos, anestésicos ou analgésicos tópicos.

Neoplasias malignas frequentemente associadas

A leucemia e o linfoma são exemplos de neoplasias malignas que causam supressão da medula óssea e tendem a estar associadas a complicações bucais com maior frequência

Conclusão:
A mucosite oral é intercorrência muito comum nos pacientes em tratamento oncológico, advinda de uma alteração celular, podendo se desenvolver em processos ulcerativos importantes e levando a uma redução na qualidade de vida desses pacientes durante e após o tratamento radio e quimioterápico.

Referência das Imagens:
MUCOSITE ORAL RADIOINDUZIDA – Patrícia Nogueira Montenegro de ALMEIDA; Ernesto ROESLER; Ana Paula Veras SOBRAL
Trabalho apresentado no Projeto de Extensão em Prevenção ao Câncer de Boca.

O contágio pode acontecer por contato com secreções contaminadas: beijo, objetos de uso pessoal, instrumentos contaminados, entre outros.

Alguns sintomas da infecção por HSV são:

• Gengivoestomatite
• Herpes genital
• Herpes ocular
• Queratite herpética
• Encefalite herpética.

HSV1

• Disseminação por saliva infectada ou contato direto com lesões peribucais ativas;
• Ativação em região bucal, peribucal, facial e ocular;
• Faringe, intrabucal, labial, olhos e pele acima da cintura.

HSV2

• Causa lesões semelhantes (morfologia e história natural) em genitália e pele abaixo da cintura, em ambos os sexos;
• Indivíduos com vida sexual ativa;
• Infecção cruzada bucogenital;
• Associação com classe socioeconômica mais baixa, com aumento progressivo de taxas de infecção.

Condições que favorecem o aparecimento de lesões –

• Baixa Imunidade
• Estresse emocional
• Radiação UV
• Trauma
• Gravidez
• Alergias
• Alterações respiratórias
• Idade avançada
• Menstruação
• Doenças sistêmicas
• Neoplasias malignas
• Quimioterapia
• Medicações, entre outras…

Gengivoestomatite herpética primária aguda

Causada pelo HSV1, apresenta-se na mucosa através de vesículas puntiformes que se rompem e formam lesões pequenas avermelhadas que aumentam e formam areas de ulceração. A gengiva se mostra aumentada e dolorosa. Outros sintomas envolvem cefaleias, faringites, tonsilites e febre.  A dificuldade de degluticação é acentuada.

Os locais de prevalência das lesões são:

• Gengiva inserida
• Mucosa labial
• Língua
• Palato
• Orofaringe

Herpes recorrente

• Latência do vírus em gânglios nervosos e reativação em 40% dos infectados;
• Aparecimento de lesões labiais e peribucais mais comuns
• Sintomas gerais: febre, mal estar, anorexia, linfadenopatia bilateral
• Após a incubação: prurido, queimação e ardor, pequeno aumento de volume, acompanhada ou não de neuralgia,
• Surgimento de vesículas pequenas e agrupadas [1] bolhas que rompem, ulceram e tornam-se cobertas por um exsudato branco-acinzentado.

Locais de prevalência:

• Contorno dos lábios
• Rosto
• Órgãos genitais
• Nádegas
• Pacientes com comportamento duvidoso podem apresentar lesões perianais e ou anais (proctite), coalescentes ou não, podendo ser acompanhadas de dor, corrimento e parestesia sacral;
• As vesículas de herpes rompem-se deixando um exsudato hemorrágico;
• As lesões tendem a cicatrizar em 10 a 14 dias sem deixar cicatrizes;
• Lesões recorrentes tendem a se desenvolver na mesma localização e como resposta ao mesmo agente desencadeante.

Histopatologia

• Edema intraepitelial
• Células acantolíticas
• Citologia esfoliativa: boa técnica para avaliar pacientes com possível infecção herpética;
• Fluido de vesículas recentemente ulceradas revela mudanças morfológicas típicas em tecido epitelial: Células multinucleadas com núcleo envidraçado.
• Técnica fácil e confiável
• Biópsia não indicada;

Tratamento

• Lesões recorrentes: Aciclovir creme ou comprimidos
• Lesões herpéticas primárias:
• Antibióticos
• Antiinflamatórios
• Analgésicos
• Anestésicos locais

Conteúdo baseado na aula e resumo da Profª Ana Paula Ribeiro Braosi