Se você deseja aprofundar seus conhecimentos sobre a toxina botulínica na odontologia e oferecer aos seus pacientes um atendimento diferenciado, continue lendo este artigo. Aqui, você encontrará tudo o que precisa saber para aplicar essa técnica com segurança e excelência! 🚀

Nesse post você aprenderá sobre:

1. estrutura molecular (imagem 3D);
2. mecanismo de ação (imagem esquematizada);
3. como armazenar o produto da forma correta;
4. diluição;
5. reconstituição;
6. limite de tempo de armazenamento;
7. duração efeito da toxina na odontologia (voltada para estética e terapêutica);
8. efeito vacina.

1. Estrutura molecular:
– cadeia pesada (responsável pela internalização da molécula)
– cadeia leve (responsável pela ação catalítica)
– ponte de dissulfeto (união da molécula)
– proteínas acessórias não tóxicas (estabilização e proteção)

2. Mecanismo de ação:
Todas as marcas de toxina botulínica apresentam o mesmo mecanismo de ação.
O processo de internalização da molécula de toxina botulínica ocorre no axônio terminal da junção neuromuscular. São necessários 45 a 60 minutos para internalização total da molécula. A toxina botulínica que não é internalizada, é excretada pelo processo de wash-out celular.

Depois da endocitose da toxina botulínica no axônio terminal, ocorre a clivagem da proteína SNAP 25, portanto, a vesícula sináptica que transporta a acetilcolina, não consegue se aderir à membrana nervosa e não ocorre a liberação da mesma ao tecido muscular.
Sem a liberação das vesículas de acetilcolina do neurônio motor ao músculo, ele se torna incapaz de realizar o movimento e consequentemente, promove o relaxamento cutâneo e também das linhas de expressão.
Se for fazer outro procedimento em seguida, como por exemplo, preenchimento com ácido hialurônico, bioestimulador de colágeno ou fios de PDO, é necessário esperar 30 minutos entre um procedimento e outro para respeitar esse tempo de internalização da molécula na placa motora nervosa.

*O resultado integral da toxina botulínica é visualizado em 14 dias.

3. Armazenamento do produto:
Todas as marcas, com exceção da Xeomin, devemecaniosmo m ser refrigeradas antes e depois do seu uso caso tenham aplicações futuras do mesmo frasco (elas são entregues dentro da caixa de isopor com gelo para manter a temperatura).
Porém, se a temperatura passar de 25ºC, é indicado a refrigeração da Xeomin antes da sua reconstituição.
Após a reconstituição da toxina botulínica Xeomin, deve também ser refrigerada como as demais, caso tenham aplicações futuras do mesmo frasco.
A temperatura ideal da refrigeração é entre 2 ºC a 8 ºC.
Não ultrapassar 25ºC ou congelamento dela, conforme a bula do fármaco.

4. Diluição:
A diluição de todas as marcas são feitas com soro fisiológico estéril 0,9% (blister de 10 mL)

(TABELA 1)
equivalência das doses entre as marcas:
Outras marcas de 100U — equivale a — Dysport 300sU
Outras marcas de 200U — equivale a — Dysport 500sU

5. Reconstituição:
A apresentação da toxina botulínica é um frasco de vidro à vácuo com um pó liofilizado estéril dentro, pronto para reconstituição com o soro fisiológico estéril 0,9%.
Pode ser usada uma seringa descartável estéril de insulina 100U.I. para fazer a mistura entre esses dois componentes.
Segurar o êmbolo da seringa quando for injetar o soro dentro do frasco, pois pode gotejar muito soro de uma só vez por causa do vácuo.
A agitação intensa deve ser evitada durante a mistura do pó junto com o soro, pode ocorrer interferência na eficácia do produto e entrega do efeito esperado.
Misturar gentilmente o frasco até visualizar a formação de um líquido transparente.
Após aplicação, refrigerar o produto dentro da geladeira.

(TABELA 2)
Equivalência da reconstituição entre as marcas:
outras marcas 50U  —————————— 0,5 mL de soro fisiológico estéril
outras marcas 100U ——————————  1 mL de soro fisiológico estéril
Dysport 300sU ———————————— 1,2 mL de soro fisiológico estéril
outras marcas 200U e Dysport 500sU —— 2 mL de soro fisiológico estéril

Existem dois tipos de reconstituição/diluição da toxina botulínica:
– reconstituição à seco: segue a diluição da tabela acima, que é 1:1, considerada mais segura e assertiva ao local de aplicação.
– reconstituição úmida: tem maior quantidade de soro e pode ser menos segura, apresentando maiores riscos de efeitos adversos, pois o halo de espalhamento/dispersão é maior.

halo de ação: diâmetro menor, local em que a toxina fará o seu efeito neuromuscular
halo de espalhamento/dispersão: diâmetro maior, depende da quantidade de soro que foi diluído, maiores chances de efeitos adversos.

6. Até quanto tempo na geladeira?
Segundo literatura, pode ser refrigerada por até no máximo 4 semanas se a reconstituição foi feita de forma correta, mantendo a sua eficácia e segurança.
É indicado que seja refrigerada em uma geladeira destinada somente para os atendimentos e não tenha contato com comida, por exemplo, mantendo a higiene.
O ideal é colocar uma etiqueta em sua caixa com a data da reconstituição.

7. Duração do efeito da toxina botulínica voltada para Odontologia (estética e terapêutica):
O início do efeito de paralisação muscular pode iniciar nos primeiros 3 dias, mas somente com 14 dias é que se tem o resultado completo do efeito.
O pico de efeito da toxina botulínica é em 3 semanas e vai diminuindo gradativamente, podendo ter efeito ainda no 5º ou 6º mês, dependendo do caso.

A duração dos efeitos dependem de alguns fatores como:
quantidade de dose utilizada, metabolismo individual de cada paciente, capacidade de regeneração neurológica (rebrotamento axonal), maneira de transporte do produto, armazenamento até o momento da aplicação, forma de reconstituição, técnica utilizada na aplicação, conhecimento de anatomia e fisiologia por parte do profissional e efeito vacina.
Vale lembrar que quanto maior a dose (quantidade de U) maior também é a duração do efeito.

8. Efeito vacina:
Quando se tem aplicações sem intervalos, o sistema imune do corpo pode reagir formando resistência ao medicamento.
Quanto maior for a dose utilizada durante os aplicações, maior também é a possibilidade do corpo desenvolver anticorpos.
A melhor forma de se evitar o efeito vacina é respeitar pelo menos 3 meses entre uma aplicação e outra e utilizar a menor dose efetiva possível.
Logo, os “retoques” devem ser evitados.

Referências:

Sposito MM de M. Toxina botulínica tipo A: propriedades farmacológicas e uso clínico. Acta Fisiátr. [Internet]. 14º de dezembro de 2004 [citado 24º de março de 2025];11(Supl.1):S7-S44.

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Carruthers A, Carruthers J, Cohen J. Dilution volume of botulinum toxin type A for the treatment of glabellar rhytides: does it matter? Dermatol Surg. 2007 Jan;33(1 Spec No.):S97-104. doi: 10.1111/j.1524-4725.2006.32339.x. PMID: 17241422.

Scaglione F. Conversion Ratio between Botox®, Dysport®, and Xeomin® in Clinical Practice. Toxins (Basel). 2016 Mar 4;8(3):65. doi: 10.3390/toxins8030065. PMID: 26959061; PMCID: PMC4810210.

Dressler D, Bigalke H. Reconstituting botulinum toxin drugs: shaking, stirring or what? J Neural Transm (Vienna). 2016 May;123(5):523-5. doi: 10.1007/s00702-016-1538-1. Epub 2016 Apr 21. PMID: 27100914.

Carruthers A, Sadick N, Brandt F, Trindade de Almeida AR, Fagien S, Goodman GJ, Raspaldo H, Smith K, Darmody S, Gallagher CJ, Street J, Romagnano L. Evolution of Facial Aesthetic Treatment Over Five or More Years: A Retrospective Cross-sectional Analysis of Continuous OnabotulinumtoxinA Treatment. Dermatol Surg. 2015 Jun;41(6):693-701. doi: 10.1097/DSS.0000000000000340. PMID: 25973559.

de Paiva A, Meunier FA, Molgó J, Aoki KR, Dolly JO. Functional repair of motor endplates after botulinum neurotoxin type A poisoning: biphasic switch of synaptic activity between nerve sprouts and their parent terminals. Proc Natl Acad Sci U S A. 1999 Mar 16;96(6):3200-5. doi: 10.1073/pnas.96.6.3200. PMID: 10077661; PMCID: PMC15919.

Alam M, Bolotin D, Carruthers J, Hexsel D, Lawrence N, Minkis K, Ross EV. Consensus statement regarding storage and reuse of previously reconstituted neuromodulators. Dermatol Surg. 2015 Mar;41(3):321-6. doi: 10.1097/DSS.0000000000000303. PMID: 25705950.

Carr, W.W., Jain, N. & Sublett, J.W. Immunogenicity of Botulinum Toxin Formulations: Potential Therapeutic Implications. Adv Ther 38, 5046–5064 (2021). https://doi.org/10.1007/s12325-021-01882-9

Autora
Dra Giovanna Marques | CROPR 32.802 | CROSP 141.062
Cirurgiã dentista pela Universidade Positivo (Curitiba/PR)
Especializanda em Harmonização Orofacial pela Let’s HOF (São Paulo).

As alterações nas mucosas podem provocar um desconforto e disfagia, levando muitas vezes, a um comprometimento nutricional. A mucosite normalmente é transitória e os pacientes recuperam-se, espontaneamente, no primeiro mês após encerramento do tratamento radioterápico.

A associação da radioterapia com quimioterápicos produz um efeito sinérgico potencializando a severidade das alterações inflamatórias da mucosa oral.

A mucosite oral é uma das complicações mais frequentes em pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço, sendo consequência de um processo inflamatório local, e os tratamentos antineoplásicos, radioterapia e quimioterapia desses tumores são importantes causas dessa afecção.

A fisiopatologia da mucosite é dividida em 4 fases:

1. Fase Inflamatória: tecido epitelial libera interleucina 1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6) e fator de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa) causando aumento da vascularização local.

2. Fase Epitelial: ocorre a redução da renovação das células em função da radioterapia e da quimioterapia, ocasionando ulceração do epitélio.

3. Fase Ulcerativa: quando ocorre a colonização por microorganismos e intensificação das lesões

4. Fase Curativa: corresponde à renovação celular e posterior cicatrização da mucosite.

Sintomatologia:
A sintomatologia da mucosite oral traz graves consequências para a qualidade de vida dos pacientes. Os principais sinais e sintomas são ulceração da mucosa com dor intensa, dificuldade de alimentação, dificuldade para falar e fazer a higiene oral e presença de infecções oportunistas.

Tratamento:
Dentre os vários fatores implicados na gênese das alterações da mucosa, induzidas por radiação, encontra-se a modificação de flora oral bacteriana com desenvolvimento de quadros infecciosos. Desta maneira um medicamento antisséptico poderia auxiliar na prevenção destas modificações e diminuir a intensidade dos quadros de mucosite.

A medicação escolhida foi o gluconato de clorexidina a 0,12% uma droga amplamente utilizada na área da odontologia^{6, 7}.

A mucosite apresenta como consequência a formação de ulcerações em alguns casos, e quando isto ocorre, abre-se a possibilidade para infecções secundárias e oportunistas, principalmente por Candida albicans¹⁴. Por este motivo a droga escolhida deve apresentar uma ação antimicrobiana fato bastante conhecido na ação da clorexidina
Nem sempre a interrupção do tratamento é o efeito deletério mais importante da mucosite pós–radioterapia.

Em alguns pacientes a mucosa torna-se intensamente dolorosa, dificultando a deglutição do paciente, fato que pode comprometer o quadro nutricional¹¹ já deteriorado pela doença de base.

A mucosite oral grave também pode exigir interrupção parcial ou completa de tratamento antineoplásico, como radioterapia, antes do regime planejado ser completado, aumentando o risco de proliferação das células tumorais e dificultando o controle do câncer⁶. Nos pacientes em quimioterapia, a mucosite geralmente ocorre nas mucosas não queratinizadas do ventre de língua, do assoalho de boca, do palato mole e também na mucosa jugal.

Nos pacientes em tratamento com radioterapia em região de cabeça e pescoço, a inflamação pode acometer tanto a mucosa queratinizada quanto a não queratinizada. O uso do álcool e do tabaco, a quimioterapia, as infecções fúngicas e a má higienização bucal podem aumentar a incidência ou agravar a mucosite⁶

O tratamento da mucosite deve ser conservador, para evitar uma acentuação das irritações teciduais e prejuízos às células remanescentes do epitélio acompanhado de um controle de placa bacteriana com manutenção da higiene oral.
A utilização de bochechos com o chá de camomila, apesar do seu efeito não comprovado, parece conferir importante redução no grau e no alívio das principais queixas da mucosite, fato que pode estar associado à ação anti-inflamatória dessa erva¹³.

Condutas utilizadas no tratamento da mucosite oral incluem o uso de analgésicos sistêmicos, anestésicos ou analgésicos tópicos.

Neoplasias malignas frequentemente associadas

A leucemia e o linfoma são exemplos de neoplasias malignas que causam supressão da medula óssea e tendem a estar associadas a complicações bucais com maior frequência

Conclusão:
A mucosite oral é intercorrência muito comum nos pacientes em tratamento oncológico, advinda de uma alteração celular, podendo se desenvolver em processos ulcerativos importantes e levando a uma redução na qualidade de vida desses pacientes durante e após o tratamento radio e quimioterápico.

Referência das Imagens:
MUCOSITE ORAL RADIOINDUZIDA – Patrícia Nogueira Montenegro de ALMEIDA; Ernesto ROESLER; Ana Paula Veras SOBRAL
Trabalho apresentado no Projeto de Extensão em Prevenção ao Câncer de Boca.

É importante antagonizar a inflamação?
Se não houvesse o processo inflamatório, os microorganismos poderiam circular livremente, penetrando nossas mucosas e não existiria cicatrização. Porém, quando há uma resposta inflamatória exacerbada, o órgão acometido pode vir a perder a função e essa lesão acaba sendo maior que a lesão base.

Principais Efeitos:

• Vasodilatação
• Acúmulo de plasma no tecido
• Aumento do fluxo sanguíneo
• Aumento da permeabilidade vascular
• Migração de leucócitos

Sinais Cardinais:

• Rubor (vermelhidão)
• Calor
• Edema
• Dor
• Perda da função

Mediadores inflamatórios:
Histamina e Bradicinina: aumentam a permeabilidade capilar
Prostaglandinas: vasodilatadoras, sensibilizam nociceptores (hiperalgesia), estimulam centros hipotalâmicos e de termo regulação.
Leucotrienos: aumenta a permeabilidade vascular, migração de leucócitos para o sítio da lesão.

Mecanismo da Ação Inflamatória:

• Bloqueio da formação de PGs por inibição da COX
• Inibição da liberação de histamina
• Diminuição da migração de PMN e monócitos

Mecanismo de Ação Analgésica:

• Bloqueio da formação de PGs por inibição da COX

Mecanismo de Ação Antitérmica:

• Bloqueio da formação de PGs por inibição da COX

Resumindo:

1. Lipo-oxigenases: substâncias ligadas à inflamação e processos alérgicos (LEUCOTRIENOS)
2. COX 1: Substâncias fisiológicas protetoras (GÁSTRICAS E RENAIS)
3. COX 2: Substâncias ligadas à inflamação (PROSTAGLANDINAS, PROSTACICLINAS E TROMBOXANES)

Fonte da imagem destacada: biofabris.com.br