Mas o que é dor?

Quando essa dor é de caráter intenso e contínuo, muitas vezes os pacientes não possuem respostas para o alívio desse quadro álgico com medicamentos analgésicos convencionais e é justamente nesse momento em que nós profissionais, devemos analisar o melhor medicamento para o alívio da dor do nosso paciente. Não somente para a dor, mas o tratamento com os antimicrobianos também é importante nos tratamentos odontológicos, para evitar processos infecciosos e proliferação de bactérias.

Para que o tratamento seja eficaz e para que o medicamento prescrito ao paciente seja eficiente no alívio da sua dor e outras alterações, é importante ressaltar que devemos sempre estar atentos aos medicamentos que esse paciente já faz uso (anamnese é fundamental aqui), assim podemos evitar reações indesejáveis e interações medicamentosas.

Quais os medicamentos que o cirurgião-dentista pode prescrever?

Medicamentos Opióides

São medicamentos extraídos do ópio, que é um extrato do suco da papoula cuja espécie Papaver Somniferum, e no mesmo extrato contém morfina e outros tipos de alcalóides. Possuem a capacidade de bloquear a transmissão dos estímulos da dor, pois são analgésicos de ação central.

Nessa classe de medicamentos encontramos a Codeína (Fosfato de Codeína) que pode ser usado associado ao paracetamol. O Tramadol (Cloridrato de Tramadol) e dextropropoxifeno, ambos são prescritos para dor leve, moderada e intensa.

O Tramadol é muito utilizado nas DTMs (disfunções temporomandibulares), neuralgia do trigêmeo (traumática ou não) ou dores neuropáticas orofaciais de origens diversas.

O tipo de receita para a prescrição é a Receita de Controle Especial C1 em 2 vias. Cor: Branca (no final do post você verá exemplos das receitas especiais).

Pode se prescrever na receita de controle especial branca quando a dosagem desses medicamentos não ultrapasse 100mg por dose posológica. Se ultrapassar, a receita a ser usada é a de Notificação A, de cor amarela.

• Validade de 30 dias.
• Pode conter no máximo 3 substâncias se for receita branca e apenas 1 substância se for notificação de receita A.

Medicamentos anti-inflamatórios inibidores seletivos da cicloxigenase-2

Celecoxibe e Etoricoxibe, ambos são substâncias que fazem parte de um grupo de medicamentos denominados coxibes, usados para diminuir a dor e a inflamação. Podem ser prescritos para pacientes em pré e pós-operatório em intervenções odontológicas e no tratamento da dor em quadros inflamatórios agudos.

O tipo de receita para a prescrição é a Receita de Controle Especial C1 em 2 vias. Cor: Branca.

• Receita com validade de 30 dias.
• Pode conter no máximo 3 substâncias.

Medicamentos para dores crônicas na face e na mandíbula

Esses medicamentos da classe dos antidepressivos, são muito usados no casos de neuralgia do trigêmeo, neuropatia pós-traumática, doenças crônicas com disfunção da articulação temporomandibular (ATM), síndrome da ardência bucal e entre outras necessidades dos pacientes, tratamento do bruxismo associada às desordens da ATM.

Os medicamentos que podem ser usados incluem:

Antidepressivos: Fármacos coadjuvantes utilizados no tratamento e controle da dor crônica como a amitriptilina, nortriptilina, imipramina, desipramina, paroxetina, fluoxetina, venlafaxina, mianserina, dexepina.

Anticonvulsivantes: Fármacos utilizados nos distúrbios dolorosos orofaciais como a gabapentina, carbamazepina (neuralgia do trigêmeo), pregabalina.

O tipo de receita para a prescrição é a Receita de Controle Especial C1 em 2 vias. Cor: Branca.

• Receita com validade de 30 dias
• Pode conter no máximo 3 substâncias.

Benzodiazepínicos: Medicamentos que apresentam ação ansiolítica, hipnótica e miorrelaxante, que auxiliam na sedação consciente do paciente, melhorando a intensa ansiedade, fazendo com que esse paciente fique mais calmo e relaxado no momento do tratamento.

• Os medicamentos podem ser usados são: Alprazolam, bromazepam, diazepam, midazolam, cloxazolam, oxazepam, lorazepam, flunitrazepam.
• As dosagens devem ser rigorosamente seguidas, não havendo indicação de tratamento prolongado.
• O tipo de receita para a prescrição é a Notificação de Receita B1. Cor: Azul.
•  Receita com validade de 30 dias.
• Pode conter comente 1 substância.

Antimicrobianos | Antibióticos

 Os medicamentos que podem ser usados são:

• Amoxicilina; Amoxilina + Clavulanato (Paciente sem alergia a Penicilinas): Antibiótico de amplo espectro indicado para o tratamento de infecções bacterianas tanto de gram positivos, quanto de gram negativos.

• Cefalosporinas (Cefalexina): Infecções dentárias causadas por estafilococos e/ou estreptococos sensíveis à cefalexina.

• Pacientes com alergia a Penicilinas: Macrolídeos (Azitromicina, eritromicina, claritromicina) e Lincosamina (Clindamicina): Boa alternativa quando não se pode utilizar as penicilinas devido a problemas de sensibilidade do paciente com o medicamento.

• Ampicilina e Cefazolina: Antibióticos utilizados quando os pacientes estão impossibilitados de receber VO e recebem via IM.

• Clindamicina e Cefazolina: Antibióticos utilizados quando os pacientes tem alergia a penicilinas e estão impossibilitados de receber VO e recebem IM.

A prescrição de antibióticos pode ser realizada, desde que sejam somente para fins odontológicos.

A prescrição de medicamentos antimicrobianos deverá ser realizada em receituário privativo do prescritor ou do estabelecimento de saúde, não havendo modelo de receita específico. Deve ser feito em 2 vias, a primeira via fica retida na farmácia e a segunda via fica com o paciente.

É válida em todo território nacional por 10 dias, contando a partir da sua emissão.  

Medicamentos para controle da dor não opióides

Medicamentos que não precisam de receita e controle especial.

Aceclofenaco, Ácido acetilsalicílico, Ácido mefenâmico (pela forte analgesia, utilizado para o controle de dor crônica, como casos de dor muscular e traumática de origem odontológica), Diclofenaco, Diflunisal, Dipirona, Ibuprofeno, Meloxicam, Naproxeno,Paracetamol e Piroxicam.

• Antitérmicos Utilizados em Inflamações Odontogênicas:
  Paracetamol, ibuprofeno, ácido acetilsalicílico e dipirona.

• Medicamentos não esteroidais (AINES) usados em processos inflamatórios:
  Cetoprofeno, Naproxeno, nimesulida, meloxicam, ibuprofeno, diclofenaco.

• Medicamentos esteroidais (AIES) usados em processos inflamatórios:
  Cortisona, Dexametasona, Hidrocortisona, Metilpredinisolona, Parametasona, Prednisolona, Prednisona, Triancinolona.

• Antifúngicos
  Anfotericina B, Fluconazol, Itraconazol, Miconazol e Nistatina.

IMPORTANTE:  As receitas devem ser devidamente preenchidas com os dados do paciente, dados do profissional e ou a instituição, carimbada e assinada de acordo com a Portaria 344/1998 e Resolução 20/2011.

Autora
Ana Tavares, Farmacêutica pela Faculdade Pequeno Príncipe. Pós-graduanda em Farmácia Magistral e Homeopática.

Fonte

CONSELHO REGIONAL DE FARMÁCIA DO ESTADO DO PARANÁ. Manual para a Dispensação de Medicamentos Sujeitos a Controle Especial.  Disponível em <https://crfpr.org.br/uploads/pagina/25664/Manual_Dispensacao_de_Medicamentos_4_Edicao.pdf>

CONSELHO REGIONAL DE ODONTOLOGIA DO ESTADO DO PARANÁ . Parecer sobre a prescrição de medicamentos por cirurgiões-dentistas, lei 5.081/66.

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Antimicrobianos: Bases teóricas e usos clínicos. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web/modulo1/conceitos.htm >

Quando um paciente cardiopata, hepatopata ou renal crônico precisa de um medicamento para dor, você sabe o que pode ou não prejudicar ainda mais o quadro de saúde desse paciente?

Vou te contar uma coisa: 56% dos dentistas optam por não atender gestantes ou pacientes do grupo de risco, ou fazem atendimentos apenas preventivos/curativos por não saberem ou não terem a certeza do que usar.

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Questão 4:
Dor: Experiência sensorial e emocional desagradável, associada a um dano tecidual real ou potencial.
Nocicepção: Estímulo nocivo originado do receptor sensitivo. Esta informação é transportada para o sistema nervoso central.
Sofrimento: Como o ser humano reage a percepção da dor. O sofrimento pode ser proporcional a dor ou nocicepção.
Comportamento Doloroso: São as ações visíveis e auditíveis do indivíduo para comunicar seu sofrimento (como o paciente relata a dor).
Questão 5:
Transdução: Estímulos nocivos levam à atividade elétrica nos receptores nociceptivos.
Transmissão: Impulsos nociceptivos para o sistema nervoso central: neurônios aferentes à tálamo à córtex à sistema límbico.
Modulação: Controle dos neurotransmissores pelo sistema nervoso central.
Percepção: Impulsos atingem o córtex.
(Neurônio Aferente à SNC à Tronco Encefálico (sinapse) à tálamo àcórtex).
Questão 6:
Protege o sistema mastigatório de repentino estiramento de um músculo e mantém a estabilidade do sistema musculo esquelético com o tônus muscular. Com a força da gravidade puxando o músculo para baixo o reflexo miotático mantém em posição de repouso protegendo os músculos do estiramento excessivo. A sua importância é dada através dos fusos que percebem esse estiramento excessivo. Não vai para o córtex.
Questão 7: São multifatoriais, podem decorrer por fatores iniciadores, perceptuadores, ou predisponentes. São comuns traumas, estresse excessivo, contatos prematuros, movimentos parafuncionais e hábitos nocivos.
Questão 8: Dor Heterotrópica: Local da do sentimento de dor diferente do local de origem da dor (geralmente causado por uma dor já crônica não tratada).
Questão 9: Contração protetora, dor muscular localizada, dor muscular tardia, dor miofacial, mioespasmo, miosite.

É indicado que cardiopatas tragam uma recomendação de um cardiologista responsável de que o tratamento indicado seja realizado sob anestesia local sem o uso de vasopressores (adrenalina e noradrenalina) para evitar hemorragias abundantes e analgesia menos profunda e menos duradoura.
Os anestésicos locais, através da inibição da corrente de sódio no músculo cardíaco, diminuem os estoques intracelulares de cálcio e a força de contração, levando a uma diminuição da excitabilidade, velocidade de condução e a força de contração do miocárdio.. Também causam dilatação arterial, em parte por um efeito direto no músculo liso vascular e, em parte, por inibição do sistema simpático. Os efeitos cardíacos e vasculares levam a uma queda na pressão arterial que pode ser súbita e potencialmente fatal, por isso a importância de uma boa anamnese e da atenção para com o paciente. Os benefícios de uma boa anestesia superam em muito os riscos causados pela anestesia sem vasoconstritor, onde a absorção da base anestésica é rápida e nem sempre se consegue um perfeito bloqueio nervoso.
Em cardiopatas é contraindicado o uso de analgésicos opióides (ex.: morfina – com pressão arterial baixa). Pode causar também euforia, ansiedade (SNC), taquicardia, braquicardia, hipotensão, palpitação, sensação de colapso cardiovascular (SCV).
O uso de analgésicos de ação periférica não é contra indicado nesses casos, pois não encontraram alterações significativas da pressão arterial e pulso radial com o uso desses medicamentos.
Gestantes
No caso de analgésicos não-opióides, é indicado respeitando as condições de cada paciente e utilizado em situações de dores leves e moderadas já instaladas.
Em relação aos analgésicos opióides: O consumo de analgésicos opióides, como codeína, oxicodona ou hidrocodona, pouco antes do início da gestação ou no seu começo, aumenta em duas vezes o risco de que o bebê nasça com algum tipo de malformação congênita. Para a mulher grávida, são indicadas apenas em casos de dor extrema, como uma crise de pedra nos rins, por exemplo, onde os benefícios superam os riscos.
Anestésicos locais são considerados para uso durante toda a gravidez. O emprego de baixas doses em odontologia privilegia esse uso. Alguns aspectos devem ser observados quando da utilização de anestésicos locais em gestantes, dentre eles: técnica anestésica, quantidade da droga administrada, ausência/ presença de vasoconstritor e os efeitos citotóxicos. O uso de lidocaína é o mais indicado para mulheres gestantes.
O uso de anti-inflamatórios durante a gestação não é recomendado. Anti-inflamatórios esteroides e não esteroides, segundo a classificação da FDA, pertencem à categoria B. sendo bloqueadores das sínteses de prostaglandinas, podem constringir o ducto arterioso intra-útero, causar hipertensão pulmonar sustentada no recém-nascido e prolongar a gestação e o trabalho de parto. Devem ser usados nas menores doses eficazes e retirados 8 semanas antes do parto previsto. Os corticosteroides preferenciais na gestação são: prednisona e prednisolona, por atravessarem com mais dificuldade a placenta. Em pacientes de risco para surgimento de doença péptica, tem sido recomendado o uso concomitante de AINE e misoprostol, análogo sintético das prostaglandinas. No entanto, esse não é recomendado para as gestantes por estimular as contrações uterinas e causar sangramento vaginal e abortamento. Tem sido associado a síndrome de Möbius (paralisia congênita em recém-nascidos). Esses fármacos não estão contraindicados durante a lactação, pois passam ou se encontram em quantidades insignificantes no leite.
Embora a maioria dos antimicrobianos atravesse com facilidade a placenta, poucos são considerados teratogênicos. Penicilinas e cefalosporinas são os agentes preferentemente usados durante toda a gestação (classe B). eritromicina não causa problemas fetais (classe B). azitromicina e claritromicina não estão liberados para uso em gestantes. Clindomicina pertence a categoria B pela FDA. Tetraciclinas são responsabilizadas por deficiência na formação do esmalte dentário, coloração anormal dos dentes e retardo no crescimento ósseo (classe D), além de serem particularmente tóxicas para a gestante (necrose gordurosa aguda do fígado de evolução letal, pancreatite, dano renal associado). Metronidazol, usado como anaeromicida, não induz malformações (classe B), embora haja conflitante evidência de teratogenicidade em animais.
A seguir, um quadro mostrando os fármacos empregados em odontologia e de uso restrito em gestantes:

Hepatopatas
 A epinefrina tem ação oposta à da insulina. Por determinar estimulação da neoglicogênese e glicogenólise hepática, é considerado hormônio hiperglicemiante. A probabilidade de ocorrerem alterações metabólicas após a administração de epinefrina, nas concentrações usadas em odontologia, é muito baixa. O risco é maior em diabéticos não-controlados e nos que recebem insulina. Em pacientes com doença estável, controlados por dieta ou hipoglicemiantes orais, o uso de vasoconstritores adrenérgicos é seguro. Diabéticos dependentes de insulina e estáveis podem-se beneficiar de pequenas doses de vasoconstritor.

Alguns Opióides podem atenuar também Insuficiência hepática, como é o caso do Sulfato de Morfina. A Dipirona é um analgésico não-opióide que é contraindicado para pacientes hepatopatas (porfiria hepática, por exemplo). O uso do Ácido Acetil Salicílico pode atenuar disfunções hepáticas. Assim como o Paracetamol que tem apresenta algumas reações adversas (hepatotoxidade, Icterícia, hepatite).
Em situações de hipovolemia, cirrose com ascite, nefrite lúpica, síndrome nefrótica e insuficiência cardíaca, os AINE podem intensificar a redução da filtração glomerular, provocando manifestações clinicas importantes, tais como insuficiência renal aguda. Reações hepáticas abrangem desde alterações transitórias (aumento de aminotransferases séricas) até quadros fatais. Devem-se a hipersensibilidade ou hepatotoxicidade direta. A fenilbutazona tem sido associada a necrose hepática e hepatite granulomatosa. Descreveu-se hepatite colestática após uso de sulindaco, indometacina, ibuprofeno e naproxeno.
 Renal Crônico
Para proceder com anestésicos locais, deve verificar se a pressão arterial esta controlada antes de qualquer procedimento cirúrgico e deve ser monitorada durante o procedimento. Usar anestesia local sem vasoconstritor, uma vez que a maioria dos pacientes renais crônicos é hipertensa. Evitar prescrição de drogas nefrotóxicas: anti-inflamatório não hormonal, aminoglicosídeos.
A administração de opióides em pacientes renais crônicos deve ser feita sob cautela. A morfina é contra indicada em caso de insuficiência renal. Não há relação de toxicidade renal com o uso de opióides agonistas.
O Ácido Acetil Salicílico, por exemplo, assim como nos hepatopatas, deve ser manejado cuidadosamente em pessoas com disfunções renais (competição pelo transporte renal de ácidos). É contraindicado aos pacientes alérgicos ao Acetil Salicílico o uso do Paracetamol, pois pode desenvolver algumas reações adversas como: insuficiência renal aguda e necrose renal tubular.
As penicilinas são os antimicrobianos mais utilizados na odontologia. Contudo, a penicilina é excretada pelo rim, logo, seu esquema deve ser ajustado de acordo com o quadro do paciente em presença de insuficiência renal.
Pacientes que fazem uso de antidepressivos
A interação medicamentosa ocorre quando dois ou mais medicamentos administrados ao paciente interferem entre si. Isso causa potencialização ou abolição do efeito terapêutico de um ou mais dos medicamentos ingeridos pelo indivíduo, resultando na maioria em efeitos adversos, que podem ser de grau leve, moderado ou grave, ou ainda levar a óbito. Os analgésicos opióides têm interações com os antidepressivos, o que pode causar uma hipotensão (pressão baixa), portanto é contra indicado em casos de pacientes que fazem uso de antidepressivos. Quando o anestésico local com vaso do grupo das catecolaminas é administrado em grande quantidade ou no caso de uma injeção intravascular acidental, é possível ocorrer elevação na concentração das catecolaminas plasmáticas, que pode resultar em efeitos colaterais potencializados em pacientes que fazem uso de certos antidepressivos atuantes no aumento dos níveis extracelulares de catecolaminas Em usuários de tricíclicos, os efeitos colaterais sobre o sistema cardiovascular, como elevação da pressão arterial  e arritmias cardíacas, são possivelmente potencializados pela administração em altas doses ou por injeção intravascular acidental de vasoconstritores como AD, NA ou fenilefrina.
Em relação aos opióides em pacientes que fazem uso de antidepressivo – a Codeína e a Morfina, por exemplo, tem interação medicamentosa com antidepressivos tricíclicos. Por isso, a realização de uma anamnese adequada e uma conversa com o paciente é fundamental para o sucesso do procedimento.
Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, imipramina, desipramina. Clomipramina, doxepina, maprotilina) são fármacos usados no tratamento de dor crônica e em quadros de depressão. Administração de vasoconstritores adrenérgicos a pacientes de uso de antidepressivos tricíclicos pode desencadear hipertensão marcada e arritmias cardíacas. Recomenda-se dose inferiores a 0,05mg de epinefrina (aproximadamente 3 tubetes de solução 1: 100.000), em unjeção lenta. Antidepressivos atípicos, como mianserina, bupropiona e fluoxetina, não estão incluídos entre aqueles fármacos em que contraindicam o uso de vasoconstritores adrenérgicos.

• Gerada no SNC e SNP
• Alteração na via de condução do estímulo;
• Dor mesmo com ausência de estímulo.

Características clínicas

•  Choque elétrico;
•  Queimação;
•  Hiperalgesia –  sensibilidade aumentada;
•  Anestesia;
•  Paroxismo (manifestação brusca).

Neuroplasticidade

• Neurônio de 2° ordem fica hiper-excitado;
• Ocorre por excesso de estímulo nociceptivo, perda de informação aferente ou de forma idiopática.
• *Um impulso aferente não nociceptivo passa a produzir dor.

Quais as dores neuropáticas que precisamos conhecer?

1. Neuralgia do trigêmio;
2. Neuralgia do glossofaríngeo;
3. Neuralgia do intermédio.

Neuralgia do trigêmio

•  Dor em coque elétrico;
•  Intensidade severa;
•  Curta duração;
•  Unilateral;
•  Geralmente afeta apenas um ramo;
•  Dor correspondente ao trajeto do nervo;
•  Desencadeada por estímulo leve;
•  Áreas de gatilho;
•  Remissão espontânea.
•  Maior incidência acima dos 70.

Neuralgia x odonto

•  A percussão de um dente pode desencadear dor;
•  Exodontia ou anestesia pode interromper o paroxismo por dias ou semanas.

Sintomas pré-neuralgicos

•  Odontalgia;
•  Pontadas;
•  Desconforto/parestesia.

Tipos de neuralgia do trigêmio

•  Neuralgia idiópatica;
•  Neuralgia do V associada à alterações sistêmicas;
•  Neuralgia do V secundário a tumor intra-craniano.

Tratamento
1.  Carbonazepina 600 a 1600ng/dia;

•  Discrasia sanguínea;
•  Sedação;
•  Hepatotoxicidade;

2. Gabapentina 300 a 900ng/dia; (Neurotrin®)

•  Doses crescentes;
•  Menos efeitos colaterais;
•  Curta elevado;

Neuralgia do Glossofaríngeo

•  Dor em choque elétrico;
•  Região de amídalas e ouvido;
•  Diagnóstico diferencial:
  Neuralgia do V;
  DTM muscular e articular;
  Sindrome de Eagle (sem disco articular).

Neurite

•  Alteração nas fibras aferentes (1°neurônio)
•  Causas traumáticas infecções tóxicas;
•  Dor com características de queimação, ferroadas;
•  Geralmente constante, exacerbada quando estimulada;
• Parestesia, hiperestesia.

Contribuição: Leonardo Martins Sant’Anna

1. conhecimento anatômico da região envolvida;
2. entendimento das características clínicas demonstradas pelas diferentes categorias de dor.

Dor temporomandibular

• Função
• Aspectos psicosocioemocionais da dor

Dor somática (do corpo)

•  Função protetora;
•  Respostas e estímulos de receptores nociceptivos;
•  Há proporcionalidade na relação estímulo x resposta;
•  Pode ser superficial, profunda e visceral;

Ex.: odontotologia, DTM, sinusite.
Dor neuropática

•  Dor é a enfermidade;
•  Anormalidade nas vias de condução do estímulo doloroso;
•  Respostas desproporcional do estímulo;
•  Podem ser episódio ou contínuo;

Ex.: neuralgia do trigêmio.
Dor aguda

•  Sofre um dano tecidual;
•  Função biológica de alerta;
•  Desaparece com a resolução do dano tecidual que a gerou;
•  Curta duração – menor que 3 meses;
•  Taquicardia, sudorese, agitação, ansiedade.

Dor crônica

•  Muitas vezes não se relaciona com a lesão;
•  Sem função de alerta;
•  Persiste após a resolução do dano que a gerou;
•  Desenvolvimento lento.

Dor somática Superficial

•  Tem origem nos tecidos cutâneos ou mucogengivais (lesão);
•  Resposta proporcional ao estímulo nociceptivo;
•  Dor viva, estimulante, precisa localização;
•  Local e origem da dor são os mesmos;
•  Se resolve com resolução da lesão.

Dor somática profunda
Musculoesquelética/visceral + neurovasculares;

•  Tem origem nos tecidos profundos do organismo;
•  Localização geralmente difusa e imprecisa;
•  Dor tem características monótonas e depressiva;
•  Geralmente a área que a dor é sentida é maior que a origem;
•  Nem sempre o local da dor coincide com a origem;
•  Tendem a induzir sensibilização central;

Ex:. DTM, dor periodontal;
Toda dor profunda pode induzir sensibilização central.

Dor somática profunda visceral

•  Mantém características da dor somática profunda;
•  Envolve receptores de alto limiar interceptivos;
•  Dor não é desencadeada até que limiar seja atingida;
•  Não tem respostas proporcionais ao estimulo;
•  Difícil localização;

Ex:. dor pulpar, dor ocular, dor articular, dor neurovascular.
Disfunções temporos-mandibulares
“As DTM são um termo coletivo que abrangem as alterações funcionais da ATM e/ou os músculos da mastigação”.

OLIVEIRA, W. 2002

• Sinais Cardinais
•  Dor na face;
•  Ruídos na articulação;
•  Limitações funcionais.

Conteúdo baseado na aula do Prof. Daniel Bonotto
Contribuição: Leonardo M. Sant’Anna
Fonte da imagem: southwestoralsurgeryutah.com

Neurônio

•  Motores ou eferentes (órgãos efetores);
•  Sensoriais ou aferentes (meio ambiente);
•  Interneurônios ou de associação (tipo I ou II de Golgi) – facilita ou dificulta a interação dos neurônios.

Sinapses

•  Elétricos – interação entre membranas;
•  Químicas – potencial de ação que está no neurônio, chega até os receptores da próxima célula.
•  Moléculas excitatórias – facilita;
•  Moléculas inibitórias – inibe
•  Pontência de ação – corrente elétrica.

Fisiologia da nocicepção
Nociceptores – terminações nervosas livres que geram potencial de ação.

• Mecânica
• Térmica
• Elétrica
• Química

Tipos de fibras
Quanto maior a bainha de mielina, mais rápido o estímulo.

•  A-Beta – 30 a 70m/s – rápida tato, propricepção.
•  A-Delta – 3 a 30m/s – dor rápida
•  C – 0,5 a 3m/s –  dor lenta – dor crônica, dor odontológica.

Sinapses
Potencial de ação
Neurônio aferente primário (primeiro neurônio) – núcleo do trato especial do trigêmio (segundo neurônio) – tálamo (terceiro neurônio) – córtex (dor se torna consciente).
1° dor percebida por fibra do tipo A-delta (mielinizada).
Lesão celular – libera bradicinina (deixa as fibra do tipo C mais excitadas) e prostaglandina.
Sistemas supressores da dor
Condições de suprir um estimulo doloroso por conta própria.

1. Periférico – cicatrização/ farmacoterapia (AINES);
2. Segmentar – efeito portão;
3. Supra-segmentar ou descendente
4. Sistema hormonal
5. Cortical

Conteúdo baseado e retirado da aula do Prof. Daniel Bonotto
Contribuição: Leonardo M. Sant’Anna, Biotecnologia
Fonte da imagem: profjh.com

Alterações Pulpares e Periapicais 

Pulpites Agudas

Alterações Periapicais 

Pericementites

Pericementite Apical Aguda Traumática (Oclusal)

• Tratamento: somente alívio oclusal

Pericementite Apical Aguda Traumática (endodontia)

• Medicação intracanal, sobre obturação e sobre-instrumentação

Pericementite Apical Aguda Química (Endodontia)

• Medicação intracanal, soluções irrigadoras

Pericementite Apical Aguda Bacteriana

• Invasão bacteriana até o cemento apical

Pericementite Apical Crônica

• Pericementite aguda não tratada

Abscessos

Pericementite evolui para abscessos (depende da resistência do hospedeiro e do número de microrganismos)

Abscesso Dentoalveolar Agudo
3 fases:

1. Inicial
2. Em evolução
3. Evoluído

Abscesso Dentoalveolar Crônico
Formação de lesão periapical, assintomático

Abscesso Dentoalveolar Crônico Reagudizado ou Fênix
Reagudização com lesão e sintomático

Diagnóstico

Subjetivos: história médica e dental

Objetivo:

• Exame clinico
• Testes de vitalidade pulpar (térmico, elétrico, cavidade)
• Testes perirradiculares (palpação e percussão)
• Sondagem periodontal
• Exame radiográfico

Testes térmicos: indica a ausência ou a presença de vitalidade pulpar, além do grau da inflamação

• Bolinha compatível com o dente
• Secar o dente
• Encostar sem tocar na gengiva
• Mais próximo da polpa coronária
• Sempre por vestibular

Teste de Percussão:

• Horizontal
• Vertical

Teste de Palpação:

• Intrabucal: examinar todos os tecidos moles em cor, continuidade e volume

Outros testes:

• Cavidade: explorador endodôntico e brocas
• Teste elétrico
• Teste de anestesia seletiva
• Extrusão súbita
• Deslocamento dental

Exame radiográfico

• Presença de cáries (profundidade?)
• Presença de restaurações/ próteses
• Características da lâmina dura
• Fraturas dentárias
• Áreas radiolúcidas periapicais (Circunscritas ou difusas)
• Áreas radiopacas
• Presença de tratamentos endodônticos,
• Instrumentos endodônticos.

Tratamento de emergência para aliviar a DOR
Diagnóstico > Rapidez + tempo disponível + habilidade > Abertura + MIC + drenagem (intra ou extra) troca de medicação > Medicação sistêmica

Dores de Origem Pulpar

Pulpites – 

Fatores etiológicos:

• Biológicos- cárie dental, bolsa periodontal
• Físicos- mecânicos, térmicos, elétricos, traumas
• Químicos- materiais restauradores

Classificação:
Agudas:

• Reversível
• Reversibilidade duvidosa
• Irreversível

Crônicas:

• Ulcerada
• Hiperplásica

Característica Clinica:

• Dor provocada por frio (passa rápido após remoção estímulo)
• Dor suportável
• Dor provocada por ingestão de açúcar
• Dor localizada
• Com vitalidade +cárie/restauração recente
• Periodontopatia
• Trauma oclusal

Características Radiográficas:

• Normais

Diagnóstico Diferencial:
Pulpite aguda de reversibilidade duvidosa

• Teste térmico

Tratamento (sem exposição pulpar):

• Anestesia
• Isolamento absoluto
• Remoção do fator etiológico
• Proteção pulpar
• Restauração

Tratamento (com exposição pulpar):

• Anestesia
• Isolamento
• Remoção do fator etiológico (exposição pulpar)
• Sangramento abundante e brilhante
• Polpa resistente ao corte com cureta
• Tratamento conservador (curetagem pulpar ou pulpotomia)
• Restauração

Pulpite de Reversibilidade Duvidosa

Características Clínicas:

• Dor pelo frio (diminui lentamente)
• Dor localizada e suportável
• Vitalidade +
• Cárie/restauração recente

Características Radiográficas:

• Normais

Diagnóstico Diferencial:
Pulpite Aguda Irreversível

• Teste térmico
• Características clinicas: dor passa lentamente após o estímulo; DOR PAROXÍSTICA (repentina – fisgada)

Prognóstico:

• Duvidoso

Tratamento:

• Anestesia
• Isolamento
• Tratamento conservador (curetagem pulpar ou pulpotomia)
• Restauração provisória
• Acompanhamento 30 a 60 dias

Pulpite Aguda Irreversível

Características Clínicas:

• Dor espontânea, ininterrupta – dor contínua (longa duração), de alta intensidade (severa), pulsátil. na pulpite irreversível a dor começa intermitente e depois passa a ser ininterrupta
• Dor diminuída por frio e aumenta com calor
• Dor exacerbada ao decúbito
• Diminuição da dor após uso de anti-inflamatório
• Coroa com cárie ou restauração profunda
• Com vitalidade pulpar
• Resposta positiva aos testes de vitalidade (segundos-horas)
• Dor difusa/ dificuldade de localização – não é aliviada com analgésicos comuns
• ALÍVIO COM FRIO: pus no tecido pulpar com formação de gases (decomposição).
• Com FRIO: gases condensados – diminui pressão – ALÍVIO da dor
• Com CALOR: expansão dos gases – aumento da pressão – DOR

Características Radiográficas:

• Normais

Diagnóstico Diferencial
Abcesso Periapical Agudo

• Teste térmico
• Percussão hipersensível
• Localização da dor
• Escurecimento dental
• Pacientes com garrafa de água

Tratamento:

• Biopulpectomia

Tratamento Emergencial:

• Anestesia
• Isolamento
• Abertura endodôntica
• Curetagem polpa coronária
• Irrigação
• Hemostasia
• Curativo com associação Corticóide-antibiótico
• Sempre fazer a abertura coronária

Pulpite Crônica Ulcerada

Etiologia: exposição pulpar + infecção por bactérias baixa virulência e longa duração

• Exposição pulpar prolongada (meses)
• Superfície exposta da polpa : ulcerada
• Positiva ao teste de sensibilidade
• Dor exacerbada durante a mastigação
• Sangramento ao toque

Pulpite Crônica Hiperplásica

Etiologia: Exposição pulpar de longa duração +Infecção bacteriana de baixa virulência

• Positiva ao teste de sensibilidade
• Pólipo pulpar
• Sangramento ao toque
• Dor durante a mastigação
• Polpa resistente ao corte

Condições para Pulpite Crônica Hiperplástica ou Pólipo Pulpar:

• Polpa jovem;
• Cavidade ampla;
• Resistência orgânica alta;
• Baixa virulência;
• Ápice incompleto.

Tratamento: (depende do grau de formação radicular)

• Conservador (curetagem pulpar ou pulpotomia)
• Radical (pulpectomia)

Saiba mais lendo o post sobre Alterações Pulpares Parte I, clicando aqui

Referência
LEONARDO, M. R. Endodontia Tratamento de Canais
Radiculares: Princípios Técnicos e Biológicos. v.1. São Paulo:
Artes Médicas, 2005. cap. 2, p. 21-48.
Conteúdo baseado na aula da Profº Flavia Sens Fagundes Tomazinho

• Sensação Subjetiva
• Intensidade da dor

Anamnese
→ Avaliar condição emocional e ter uma boa percepção, levando em consideração todas as queixas do paciente, pois existem graus variados de dor em diferentes indivíduos.
Nocicepção

• Conjunto das percepções de dor que somos capazes de distinguir
• Atividade do sistema nervoso aferente induzida por estímulos nocivos

Causas de dor orofacial (exemplos)

 Classificação da Dor

• Critérios Temporais

– Aguda e Crônica

• Critérios Topográficos

– Localizada e Generalizada
– Tegumentar e Visceral

• Critérios Fisiopatológicos

– Orgânica e Psicogênica

• Intensidade

– Leve, moderada e intensa

• Periodicidade

– Continua, intermitente, esporádica
Dor Nociceptiva
Resulta na ativação mecânica, térmica ou química de receptores eferentes Nociceptivos. Pode ser:

1. Somática: bem localizada. Envolve patologia da pele, músculos, fáscia e osso;
2. Visceral: mal localizada, pode ser referida para regiões somáticas superficiais e envolve condições patológicas dos tecidos viscerais profundos.

Dor Neuropática
Surge em decorrência de atividade somatossensorial aberrante no SNP ou SNC. Caracteriza-se por dor pulsátil paroxística ou dor semelhante ao choque elétrico, freqüentemente com a sensação de queimação ou constrição.
Dor Psicogênica
É a dor menos tratável por ser emocional e está é uma dor extremamente incapacitante, por gerar estimulo apenas a um simples toque de dedo sobre a pele.
Dor Aguda
Possui causa conhecida, costuma desaparecer com o processo de cura e apresenta parâmetro final previsível. Altera sinais vitais: associada a ansiedade, aumento da FR e do pulso.
Dor Crônica
Duração de mais de 3 a 6 meses. Os pacientes não apresentam reatividade fisiológica.
– Avaliação da Dor

Princípios gerais no tratamento da dor

1. Identificar origem da dor, bem como intensidade;
2. Eliminar dor com o tratamento específico da condição indutora da dor;
3. Se o tratamento for sintomático, iniciar com analgésicos mais potentes e com menores efeitos adversos;
4. Não postergar o uso de analgésico em presença de casos dolorosos intensos;
5. Utilizar esquemas de administração apropriados para o tempo adequado;
6. Reconhecer doses equianalgésicas dos diferentes representantes;
7. Na falha terapêutica utilizar doses máximas do agente escolhido antes da substituição;
8.  Usar a seqüência de analgésicos: não-opióides → associação de opióides e não-opióides → opióides;
9. Monitorar efeitos adversos;
10. Não usar placebo para diagnosticar dor psicogênica.

Seleção de analgésicos

1. Causa da dor e sua intensidade;
2. Posologia: via de administração, dose, freqüência;

Analgesia: ausência de dor/ controle da dor;
Anestesia: perda de sensibilidade e/ou perda de consciência. 

Os anestésicos são mais benéficos se o profissional proceder a uma monitoração freqüente do alivio da dor e do aparecimento dos efeitos adversos, bem como ao ajuste do esquema, quando necessário, para otimizar o tratamento. 

Pensando nisso, o Odonto Up preparou esse conteúdo que define o que é dor e quais processos ocorrem.

Vamos lá?

Dor

É a resposta do organismo à uma agressão ou trauma que, se incontrolada, pode reduzir a qualidade de vida.

Processo funcional da do

1. Transdução
Origem do estimulo doloroso em um potencial de ação, normalmente são 4 neurônios envolvidos.

O objetivo do anestésico é bloquear a membrana, não permitindo a passagem do sódio (Na⁺) que promove a despolarização do neurônio.

– A transdução ocorre nos nociceptores.

2. Transmissão
É a condução do estimulo até o córtex cerebral

→ neurônio aferente primário ou de 1ª ordem (pode ser bloqueado por anestésico local);
→ neurônio de 2ª ordem (parte do tronco encefálico até o tálamo);
→ neurônio de 3ª ordem (parte do tálamo até o córtex cerebral);
→ neurônio de 4ª ordem (integra parte ou regiões do córtex cerebral).

Fibra A (mielinizadas) = dor rápida
Fibra C (amielinizadas) = dor lenta

3. Modulação
Os impulsos nervosos podem ser alterados em sua vida aos centros superiores

• Facilitação: aumento dos impulsos acentuando a dor.
• Inibição: diminuição dos impulsos
  • TENS
  • Acupuntura

4. Percepção
Os impulsos chegam ao córtex cerebral.

Pronto! Agora você já sabe como funciona a dor e seu comportamento fisiológico. Que tal se aprofundar mais e descobrir Os tipos de dores e a sua classificação? Clique aqui 

Você também pode gostar de saber O Que É Dor Orofacial Neuropática. 

Fonte da imagem: taringa.net