Documentação Odontológica

“O Cirurgião Dentista tem que ter um cuidado especial com sua documentação Odontológica tanto no seu aspecto Clinico, Administrativo e Legal.”
O cirurgião-dentista tem uma grande responsabilidade, pois vai cuidar da saúde de seus semelhantes. Tendo isso como principio, algumas normas éticas e legais norteiam o profissional em sua atividade laborativa.
Portanto, é de suma importância que a documentação passe a revestir-se das características de um prontuário, que deve constar:

Anamnese
O estado anterior do paciente não tem como ser comprovado a não ser pelo perfeito registro de suas condições e da documentação circunstanciada de sua evolução. A documentação odontológica serve, portanto como prova “pré-constituída”. Ou é realizada no devido tempo, ou não haverá mais oportunidade de fazê-lo. Um desses momentos é o que se refere à coleta de dados da saúde geral do paciente.

A anamnese sempre deve ser assinada pelo paciente.

Ficha Clínica
Ela é parte integrante do prontuário e deve estar apta a representar não apenas o planejamento do tratamento contratado, mas também fundamentar eventuais alegações relativas às intercorrências da execução do tratamento. Assim, o estado geral bucal do paciente deve constar na ficha clínica antes de iniciado o tratamento a fim de resguardar eventual responsabilidade por atos operacionais não realizados pelo profissional.

Plano de Tratamento
O plano de tratamento não pode ser tratado como “orçamento” para definir as conseqüências da fase de diagnóstico, terapêutica e prognóstico, por algumas vezes ser imprevisíveis, em face da resposta odontológica. Em relação às anotações relativas ao estado anterior do paciente, a ficha clinica deve refletir não apenas os atos clínicos realizados e materiais utilizados, mas também detalhar as ocorrências como faltas, falta de colaboração, condições de higiene e outras que, de alguma forma, possam interferir no resultado esperado pelo paciente ou mesmo pelo profissional.

Receitas
As receitas serão analisadas como pertinentes ao prontuário odontológico e, como tal, analisadas como um documento odontolegal, cuja cópia deverá ser anexada ao prontuário do paciente.

Atestados odontológicos
Assim como as receitas, os atestados constituem documentos legais. O atestado é dividido em três partes:

1. Qualificações do profissional;
2. Qualificação do paciente (identificação do paciente e finalidade para que se destina);
3. Declaração de que o paciente esteve sob seus cuidados profissionais sem especificar a natureza do atendimento.

Modelos
Os modelos podem constituir elementos de prova judicial, então, recomenda-se que a guarda dos casos mais complicados e a cópia dos demais casos.

Radiografias
É um dos exames complementares mais realizados pelos cirurgiões-dentistas que estão presentes na maioria dos processos, como matéria de prova. Por isso a atenção Dos profissionais é chamada para a necessidade de adotarem o sistema de duplicação das mesmas, preventivamente ou na eventualidade de serem requisitadas pela justiça.

Orientação para o pós-operatório ou sobre higienização
Também representam provas sobre o dever de cuidados. Podem ser elaboradas em impressos próprios ou não, sendo importante que sejam entregues mediante assinatura de recebimento, na cópia ou em livro de protocolo.

Abandono de tratamento pelo paciente
Na ocorrência de faltas ou quando o paciente deixa de agendar consultas programadas para a continuidade do tratamento o cirurgião-dentista deve expedir correspondência registrada. Na falta de resposta, a correspondência deve ser reiterada no prazo de 15 ou 30 dias, para que o abandono fique caracterizado.

Quais são as justas causas para a quebra do segredo odontológico?

§ 1º. Compreende-se como justa causa, principalmente:
a) notificação compulsória de doença;
b) colaboração com a justiça nos casos previstos em lei;
c) perícia odontológica nos seus exatos limites;
d) estrita defesa de interesse legítimo dos profissionais inscritos;
e) revelação de fato sigiloso ao responsável pelo incapaz.
– paciente portador de doenças sexualmente transmissíveis que se nega a contar a seu conjugue sobre o seu estado de saúde, o cirurgião-dentista tem a permissão de repassar a informação por justa causa*
§2º. Não constitui quebra de sigilo profissional a declinação do tratamento empreendido, na cobrança judicial de honorários profissionais.
Escola Eclética: poderá ser revelados diante de valores jurídicos, éticos, morais e sociais de revelo.

154 – pena: autuação de 3 meses a 1 ano → revelar sem justa causa;

269 – pena: detenção de 6 meses a 2 anos, ou multa → se deixar de revelar uma doença de caráter compulsória.

Art 10. Capítulo VI – do sigilo profissional
Constitui inflação ética:
I – revelar, sem justa causa, fato sigiloso que tenha conhecimento em razão do exercício de sua profissão.
II – negligenciar na orientação de seus colaboradores quanto ao sigilo profissional

Dos Direitos e Deveres do Cirurgião-dentista

Capítulo II
DOS DIREITOS FUNDAMENTAIS

Art.3º. Constituem direitos fundamentais dos profissionais inscritos, segundo suas atribuições específicas:
I – diagnosticar, planejar e executar tratamentos, com liberdade de convicção, nos limites de suas atribuições, observados o estado atual da ciência e sua dignidade profissional;
II – resguardar o segredo profissional;
III – contratar serviços profissionais de acordo com os preceitos deste Código;
IV – recusar-se a exercer a profissão em âmbito público ou privado onde as condições de trabalho não sejam dignas, seguras e salubres;
V – direito de renunciar ao atendimento do paciente, durante o tratamento, quando da constatação de fatos que, a critério do profissional, prejudiquem o bom relacionamento com o paciente ou o pleno desempenho profissional. Nestes casos tem o profissional o dever de comunicar previamente ao paciente ou seu responsável legal, assegurando-se da continuidade do tratamento e fornecendo todas as informações necessárias ao cirurgião-dentista que lhe suceder;
VI – recusar qualquer disposição estatutária ou regimental de instituição pública ou privada que limite a escolha dos meios a serem postos em prática para o estabelecimento do diagnóstico e para a execução do tratamento, salvo quando em benefício ou à livre escolha do paciente.

Capítulo III
DOS DEVERES FUNDAMENTAIS

Art. 4º.A fim de garantir o acatamento e cabal execução deste Código, cabe ao cirurgião-dentista e demais inscritos comunicar ao CRO, com discrição e fundamento, fatos de que tenha conhecimento e caracterizem possível infringência do presente Código e das Normas que regulam o exercício da Odontologia.

Art. 5º. Constituem deveres fundamentais dos profissionais e entidades de Odontologia:
I – zelar e trabalhar pelo perfeito desempenho ético da Odontologia e pelo prestígio e bom conceito da profissão;
II – assegurar as condições adequadas para o desempenho ético-profissional da Odontologia, quando investido em função de direção ou responsável técnico;
III – exercer a profissão mantendo comportamento digno;
IV – manter atualizados os conhecimentos profissionais, técnico-científicos e culturais, necessários ao pleno desempenho do exercício profissional;
V – zelar pela saúde e pela dignidade do paciente;
VI – guardar segredo profissional;
VII – promover a saúde coletiva no desempenho de suas funções, cargos e cidadania, independentemente de exercer a profissão no setor público ou privado;
VIII – elaborar e manter atualizados os prontuários de pacientes, conservando-os em arquivo próprio;
IX – apontar falhas nos regulamentos e nas normas das instituições em que trabalhe, quando as julgar indignas para o exercício da profissão ou prejudiciais ao paciente, devendo dirigir-se, nesses casos, aos órgãos competentes;
X – propugnar pela harmonia na classe;
XI – abster-se da prática de atos que impliquem mercantilização da Odontologia ou sua má conceituação;
XII – assumir responsabilidade pelos atos praticados;
XIII – resguardar sempre a privacidade do paciente;
XIV – não manter vínculo com entidade, empresas ou outros desígnios que os caracterizem como empregado, credenciado ou cooperado quando as mesmas se encontrarem em situação ilegal, irregular ou inidônea;
XV – comunicar aos Conselhos Regionais sobre atividades que caracterizem o exercício ilegal da Odontologia e que sejam de seu conhecimento;
XVI – garantir ao paciente ou seu responsável legal, acesso a seu prontuário, sempre que for expressamente solicitado, podendo conceder cópia do documento, mediante recibo de entrega;
XVII – registrar, os procedimentos técnico-laboratoriais efetuados, mantendo-os em arquivo próprio, quando técnico em prótese-dentária.
Pronto, agora que você já sabe como se assegurar e proteger o seu paciente.
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