Mas o que é dor?

Quando essa dor é de caráter intenso e contínuo, muitas vezes os pacientes não possuem respostas para o alívio desse quadro álgico com medicamentos analgésicos convencionais e é justamente nesse momento em que nós profissionais, devemos analisar o melhor medicamento para o alívio da dor do nosso paciente. Não somente para a dor, mas o tratamento com os antimicrobianos também é importante nos tratamentos odontológicos, para evitar processos infecciosos e proliferação de bactérias.

Para que o tratamento seja eficaz e para que o medicamento prescrito ao paciente seja eficiente no alívio da sua dor e outras alterações, é importante ressaltar que devemos sempre estar atentos aos medicamentos que esse paciente já faz uso (anamnese é fundamental aqui), assim podemos evitar reações indesejáveis e interações medicamentosas.

Quais os medicamentos que o cirurgião-dentista pode prescrever?

Medicamentos Opióides

São medicamentos extraídos do ópio, que é um extrato do suco da papoula cuja espécie Papaver Somniferum, e no mesmo extrato contém morfina e outros tipos de alcalóides. Possuem a capacidade de bloquear a transmissão dos estímulos da dor, pois são analgésicos de ação central.

Nessa classe de medicamentos encontramos a Codeína (Fosfato de Codeína) que pode ser usado associado ao paracetamol. O Tramadol (Cloridrato de Tramadol) e dextropropoxifeno, ambos são prescritos para dor leve, moderada e intensa.

O Tramadol é muito utilizado nas DTMs (disfunções temporomandibulares), neuralgia do trigêmeo (traumática ou não) ou dores neuropáticas orofaciais de origens diversas.

O tipo de receita para a prescrição é a Receita de Controle Especial C1 em 2 vias. Cor: Branca (no final do post você verá exemplos das receitas especiais).

Pode se prescrever na receita de controle especial branca quando a dosagem desses medicamentos não ultrapasse 100mg por dose posológica. Se ultrapassar, a receita a ser usada é a de Notificação A, de cor amarela.

• Validade de 30 dias.
• Pode conter no máximo 3 substâncias se for receita branca e apenas 1 substância se for notificação de receita A.

Medicamentos anti-inflamatórios inibidores seletivos da cicloxigenase-2

Celecoxibe e Etoricoxibe, ambos são substâncias que fazem parte de um grupo de medicamentos denominados coxibes, usados para diminuir a dor e a inflamação. Podem ser prescritos para pacientes em pré e pós-operatório em intervenções odontológicas e no tratamento da dor em quadros inflamatórios agudos.

O tipo de receita para a prescrição é a Receita de Controle Especial C1 em 2 vias. Cor: Branca.

• Receita com validade de 30 dias.
• Pode conter no máximo 3 substâncias.

Medicamentos para dores crônicas na face e na mandíbula

Esses medicamentos da classe dos antidepressivos, são muito usados no casos de neuralgia do trigêmeo, neuropatia pós-traumática, doenças crônicas com disfunção da articulação temporomandibular (ATM), síndrome da ardência bucal e entre outras necessidades dos pacientes, tratamento do bruxismo associada às desordens da ATM.

Os medicamentos que podem ser usados incluem:

Antidepressivos: Fármacos coadjuvantes utilizados no tratamento e controle da dor crônica como a amitriptilina, nortriptilina, imipramina, desipramina, paroxetina, fluoxetina, venlafaxina, mianserina, dexepina.

Anticonvulsivantes: Fármacos utilizados nos distúrbios dolorosos orofaciais como a gabapentina, carbamazepina (neuralgia do trigêmeo), pregabalina.

O tipo de receita para a prescrição é a Receita de Controle Especial C1 em 2 vias. Cor: Branca.

• Receita com validade de 30 dias
• Pode conter no máximo 3 substâncias.

Benzodiazepínicos: Medicamentos que apresentam ação ansiolítica, hipnótica e miorrelaxante, que auxiliam na sedação consciente do paciente, melhorando a intensa ansiedade, fazendo com que esse paciente fique mais calmo e relaxado no momento do tratamento.

• Os medicamentos podem ser usados são: Alprazolam, bromazepam, diazepam, midazolam, cloxazolam, oxazepam, lorazepam, flunitrazepam.
• As dosagens devem ser rigorosamente seguidas, não havendo indicação de tratamento prolongado.
• O tipo de receita para a prescrição é a Notificação de Receita B1. Cor: Azul.
•  Receita com validade de 30 dias.
• Pode conter comente 1 substância.

Antimicrobianos | Antibióticos

 Os medicamentos que podem ser usados são:

• Amoxicilina; Amoxilina + Clavulanato (Paciente sem alergia a Penicilinas): Antibiótico de amplo espectro indicado para o tratamento de infecções bacterianas tanto de gram positivos, quanto de gram negativos.

• Cefalosporinas (Cefalexina): Infecções dentárias causadas por estafilococos e/ou estreptococos sensíveis à cefalexina.

• Pacientes com alergia a Penicilinas: Macrolídeos (Azitromicina, eritromicina, claritromicina) e Lincosamina (Clindamicina): Boa alternativa quando não se pode utilizar as penicilinas devido a problemas de sensibilidade do paciente com o medicamento.

• Ampicilina e Cefazolina: Antibióticos utilizados quando os pacientes estão impossibilitados de receber VO e recebem via IM.

• Clindamicina e Cefazolina: Antibióticos utilizados quando os pacientes tem alergia a penicilinas e estão impossibilitados de receber VO e recebem IM.

A prescrição de antibióticos pode ser realizada, desde que sejam somente para fins odontológicos.

A prescrição de medicamentos antimicrobianos deverá ser realizada em receituário privativo do prescritor ou do estabelecimento de saúde, não havendo modelo de receita específico. Deve ser feito em 2 vias, a primeira via fica retida na farmácia e a segunda via fica com o paciente.

É válida em todo território nacional por 10 dias, contando a partir da sua emissão.  

Medicamentos para controle da dor não opióides

Medicamentos que não precisam de receita e controle especial.

Aceclofenaco, Ácido acetilsalicílico, Ácido mefenâmico (pela forte analgesia, utilizado para o controle de dor crônica, como casos de dor muscular e traumática de origem odontológica), Diclofenaco, Diflunisal, Dipirona, Ibuprofeno, Meloxicam, Naproxeno,Paracetamol e Piroxicam.

• Antitérmicos Utilizados em Inflamações Odontogênicas:
  Paracetamol, ibuprofeno, ácido acetilsalicílico e dipirona.

• Medicamentos não esteroidais (AINES) usados em processos inflamatórios:
  Cetoprofeno, Naproxeno, nimesulida, meloxicam, ibuprofeno, diclofenaco.

• Medicamentos esteroidais (AIES) usados em processos inflamatórios:
  Cortisona, Dexametasona, Hidrocortisona, Metilpredinisolona, Parametasona, Prednisolona, Prednisona, Triancinolona.

• Antifúngicos
  Anfotericina B, Fluconazol, Itraconazol, Miconazol e Nistatina.

IMPORTANTE:  As receitas devem ser devidamente preenchidas com os dados do paciente, dados do profissional e ou a instituição, carimbada e assinada de acordo com a Portaria 344/1998 e Resolução 20/2011.

Autora
Ana Tavares, Farmacêutica pela Faculdade Pequeno Príncipe. Pós-graduanda em Farmácia Magistral e Homeopática.

Fonte

CONSELHO REGIONAL DE FARMÁCIA DO ESTADO DO PARANÁ. Manual para a Dispensação de Medicamentos Sujeitos a Controle Especial.  Disponível em <https://crfpr.org.br/uploads/pagina/25664/Manual_Dispensacao_de_Medicamentos_4_Edicao.pdf>

CONSELHO REGIONAL DE ODONTOLOGIA DO ESTADO DO PARANÁ . Parecer sobre a prescrição de medicamentos por cirurgiões-dentistas, lei 5.081/66.

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Antimicrobianos: Bases teóricas e usos clínicos. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web/modulo1/conceitos.htm >

Os antibióticos (ATB) são medicamentos muito receitados (30% dos pacientes hospitalizados, por exemplo) e com grande ação curativa. Tem uma importância ainda maior em países em desenvolvimento (doenças infecciosas) e é comum serem usados de modo incorreto, causando o aparecimento de patógenos mais resistentes, necessitando por sua vez, do desenvolvimento de novos fármacos.

Histórico
1929:  Fleming: descoberta da penicilina;
1930-1935: Domagk – efeito terapêutico do Prontosil;
1938: Sulfapiridina – 1ª sulfa a ser comercializada;
1939: Chain e Florey – obtenção da penicilina;
1941: Uso clínico da penicilina.
Atualmente: desenvolvimento de antibióticos semi-sintéticos com propriedades mais desejáveis ou diferentes espectros  de atividade
Características dos Antibióticos

• Produzidos por microorganismos: bactérias, fungos, actinomicetos;
• Função bactericida (mata os microrganismos) e bacteriostática (inibem o crescimento);
• O uso comum estende o termo para incluir agentes antimicrobianos sintéticos (sulfas, quinolonas).

O antibiótico bactericida destrói a integridade celular de bactérias em reprodução. Já o bacteriostático, impede a sua reprodução.
Sempre que possível, o uso de antibióticos bactericidas é indicado pelas seguintes razões:

1. O antibiótico não elimina os microrganismos, e sim reduz o seu número e o sistema imunológico se responsabiliza pelo restante;
2. O bactericida tem ação mais rápida quando comparados aos bacteriostáticos;
3. Os efeitos do bactericida não necessitam de concentração constante, já que causam lesão irreversível na célula;
4. Caso o sistema imunológico esteja afetado, o bactericida tem ação mais abrangente que o bacteriostático.

Critérios para seleção

1. Determinados por antibiograma;
2. Identificar o quadro clínico;
3. Afinidade por tecidos ou órgãos;
4. Intolerância medicamentosa do paciente;
5. Gestantes ou lactantes;
6. Condições de saúde sistêmica /grupo etário;
7. Custo

Classificações
Classificação de acordo com a estrutura química:

• Sulfonamidas e drogas relacionadas: sulfametoxazol, dapsona (DDS, sulfona);
• Quinolonas: norfloxacino, ciprofloxacino;
• Antibióticos β-lactâmicos: penicilinas, cefalosporinas, carbapenemas, monobactâmicos;
• Tetraciclinas: doxiciclina;
• Derivados do nitrobenzeno: cloranfenicol;
• Aminoglicosídeos: gentamicina, neomicina;
• Macrolídeos: eritromicina, roxitromicina, Azitromicina;
• Polipeptídicos: polimixina B, bacitracina;
• Glicopeptídicos: vancomicina, teicoplanina;
• Poliênicos: anfotericina B, nistatina.

Classificação de acordo com o mecanismo de ação:

• Inibição da síntese da parede celular: penicilinas, cefalosporinas, vancomicina, bacitracina;
• Alteração da permeabilidade da membrana celular: anfotericina B, nistatina, polimixina;
• Inibição reversível da síntese proteica: ATB bacteriostáticos: tetraciclinas, cloranfenicol, eritromicina, Clindamicina;
• Alteração da síntese de proteínas levando à morte celular: aminoglicosídeos;
• Alteração do metabolismo bacteriano dos ácidos nucléicos: rifampicina (inibição da RNApolimerase), quinolonas (inibição das topoisomerases);
• Antimetabólitos: trimetoprima e sulfonamidas (bloqueiam enzimas essenciais no metabolismo do folato).

Classificação de acordo com o espectro de atividade:
Espectro estreito:

• Penicilina G;
• Estreptomicina;
• Eritromicina

Espectro amplo:

• Tetraciclinas;
• Cloranfenicol

Classificação de acordo com o tipo de ação:
Ação bacteriostática:

• Sulfonamidas;
• Tetraciclinas;
• Cloranfenicol;
• Eritromicina.

Ação bactericida:

• Penicilinas;
• Cefalosporinas;
• Vancomicina;
• Aminoglicosídeos;
• Polipeptídicos;
• Quinolonas;
• Polipeptídicos.

Origem dos antibióticos

Antibióticos e suas vias de administração

• Via oral (uso interno);
• Via parenteral (uso externo);
• Uso de superfície (uso tópico).

Antibióticos e seus tipos de doses

• Dose de ataque
• Dose de manutenção
• Dose de seguimento (relevante)

Dosagem

• Condições de saúde sistêmica/ grupo etário;
• Extensão do quadro inflamatório séptico;
• Concentração do antibiótico no produto farmacêutico;
• Toxicidade do antibiótico.

Outros aspectos para o sucesso

• Homeostasia do paciente;
• Reações à corpo estranho (por ex. fio de sutura, sequestros ósseos, enxertos);
• A drenagem é sempre melhor;
• Doenças debilitantes, antagonismo entre os antibióticos

Grupos de antibióticos

1. Penicilinas;
2. Cefalosporinas;
3. Beta-lactâmicos não clássico;
4. Anfenicóis;
5. Tetraciclinas;
6. Polipeptídeo;
7. Macrolídeos;
8. Aminociclitóis;
9. Lincosamidas;
10. Rifamicinas;
11. Poliênicos;
12. Antracinas.

Problemas com o uso dos antibióticos
Problemas de Toxicidade:
Irritação local –

• Irritação gástrica;
• Dor e formação de abcessos (VIM);
• Tromboflebites (VIV).

Antibióticos irritantes: eritromicina, tetraciclinas, cloranfenicol, certas cefalosporinas.
Irritação sistêmica –
Fármacos com alto índice toxicológico: penicilinas, algumas cefalosporinas, eritromicina.
Fármacos com baixo índice toxicológico:

• AMG: oto e nefrotoxicidade;
• Tetraciclinas: lesão hepática e renal;
• Cloranfenicol: depressão da MO.

Fármacos com índice toxicológico muito baixo:

• Polimixina B: toxicidades renal e neurológica;
• Vancomicina: perda da audição e lesão renal;
• Anfotericina B: toxicidades renal, medular e neurológica.

Problemas com Reações de hipersensibilidade mais comuns em:

• Penicilinas;
• Cefalosporinas;
• Sulfonamidas

Problemas de Resistências às drogas:
Resistência natural: O microrganismo carece do processo metabólico ou do sítio-alvo afetado pela droga

• Resistência dos bacilos gram-negativos à penicilina G;
• Resistência do M. tuberculosis às tetraciclinas.

Resistência adquirida: Desenvolvimento de resistência por um microrganismo (anteriormente sensível), devido ao uso de um ATB durante certo período de tempo. A resistência adquirida pode se dar através de:

• Mutação;
• Transferência gênica (constitui um problema clínico significativo).

Resistência cruzada:
É mais comum entre fármacos relacionados quimicamente ou através do seu mecanismo de ação

• Sulfonamidas;
• Tetraciclinas;
• É parcial nos aminoglicosídeos.

Existem três categorias gerais de resistência às drogas:

1. O fármaco não atinge o seu alvo:

• Ausência, mutação ou perda de porinas: “impermeabilidade do germe ao ATB”
  Ex: resistência de gram-negativos aos aminoglicosídeos e às tetraciclinas;
• Bombas de efluxo
  Ex: resistência às tetraciclinas, eritromicina e fluorquinolonas.

2. O fármaco é inativado:

Produção de enzimas inativantes

• β-lactamases: produzidas por estafilococos, gonococos e Haemophilus: inativam penicilina G
• Acetiltransferases, fosfotransferases e adeniltransferases: inativam os aminoglicosídeos produzidas por coli;
• CAT – acetila o cloranfenicol: produzida por coli, H. influenzae e S.typhi;

3. O alvo é alterado:

• Alteração das proteínas fixadoras de penicilinas: PRP (pneumocococos resistentes à penicilina);
• Mutação do alvo natural: resistência às fluorquinolonas;
• Alteração da RNA-polimerase: resistência à rifampicina;
• Alteração da diidrofolatoredutase: resistência à trimetoprima.

Prevenção da resistência a antibióticos:

• Não usar de modo indiscriminado e inadequado;
• Utilizar por período de tempo adequado;
• Preferir o uso de ATB de ação rápida e seletivos (espectro estreito);
• Utilizar associação de fármacos quando houver necessidade de tratamento prolongado. Ex: TBC;
• As infecções por microorganismos notáveis pelo desenvolvimento de resistência (aureus, E.coli, M. tuberculosis, Proteus) devem ser tratadas intensivamente.

Problemas de superinfecção:
É o surgimento de uma nova infecção em função da terapia antimicrobiana. Está comumente associada ao uso de ATB de amplo espectro (penicilinas de amplo espectro, cefalosporinas, tetraciclinas, cloranfenicol)
Os locais afetados são: orofaringe, intestino, TR, TGU, pele.
É mais comum quando as defesas do hospedeiro estão comprometidas, como em casos de:

• Terapia com corticoides;
• Leucemias e outras neoplasias (particularmente quando tratadas com agentes antineoplásicos);
• Síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS);
• Agranulocitose;
• Diabetes, Lúpus eritematoso disseminado.

Microrganismos causadores e o tratamento:

• Candida albicans: diarréia, vulvovaginite, “sapinho”
  Tratamento: nistatina, clotrimazol;
• Estafilococos: enterite
  Tratamento: cloxacilina ou congêneres;
• Clostridium difficile: enterocolite pseudomembranosa
  Tratamento: vancomicina e metronidazol;
• Proteus: UTI, enterite
  Tratamento: cefalosporina, gentamicina;
• Pseudomonas: UTI, enterite
  Tratamento: carbenicilina, piperacilina, gentamicina.

Medidas para minimizar as superinfecções:

• Utilizar um antimicrobiano específico (espectro estreito) sempre que possível;
• Não utilizar antimicrobianos para o tratamento desnecessariamente (ex: infecções virais);
• Não prolongar desnecessariamente a terapia antimicrobiana.

Prevenção da resistência a antibióticos

• Não usar de modo indiscriminado e inadequado;
• Utilizar por período de tempo adequado;
• Preferir o uso de ATB de ação rápida e seletivos (espectro estreito);
• Utilizar associação de fármacos quando houver necessidade de tratamento prolongado. Ex: TBC;
• As infecções por microorganismos notáveis pelo desenvolvimento de resistência (aureus, E.coli, M. tuberculosis, Proteus) devem ser tratadas intensivamente.

Problemas de deficiências nutricionais:
O uso prolongado de ATB pode resultar em deficiências de:

• Vitaminas do complexo B;
• Vitamina K.

O uso prolongado de Neomicina, por exemplo, pode levar a anormalidades morfológicas da mucosa intestinal, podendo se desenvolver em Esteatorréia e Síndrome de má absorção.
Escolher primeiro as Penicilinas, em caso de sensibilidade, substituir por Eritromicina, ou por Lincomicina ou por Clindamicina.
Situações na Odontologia onde há indicação de antibióticos:
No tratamento de infecção já instalada:

• Abscesso endodôntico;
• Abscesso periodontal;
• Periodontite;
• Pericoronarite.

Infecção pós-cirúrgica
Profilaxia antibiótica
Uso profilático de antimicrobiano para prevenir infecção em situações de risco

• Pacientes portadores de doenças;
• Procedimento que favorecem o surgimento de infecções.

Exemplo de antibiótico: Penicilina

“Substâncias produzidas por microrganismos vivos ou por meio de processos semi-sintéticos que tem a propriedade de inibir o crescimento ou causar a morte de outros microrganismos.”

Classificação

→ Quanto à ação biológica

• Bactericidas
• Bacteriostáticos (impede que a colonização bacteriana aumente)

→ Quanto ao espectro de ação

• Predominante sobre Gram Positivo
• Predominante sobre Gram Negativo
• Amplo espectro de ação (Gram +, Gram -, Anaeróbios, Aeróbios)
• Ação antifúngica
• Ação antiamebiana

→ Quanto à natureza

• Naturais
• Semi-sintéticos
• Sintéticos

Situações onde há indicação de antibióticos

→ No tratamento de infecção já instalada:

• Abscesso endodôntico
• Abscesso periodontal

– Periodontite
– Pericoronarite

→ Infecção pós-cirúrgica

Profilaxia antibiótica
Uso profilático de antimicrobiano para prevenir infecção em situações de risco
– Pacientes portadores de doenças;
– Procedimento que favorecem o surgimento de infecções

Objetivos gerais e locais

• Reduzir o risco de infecções metastáticas
• Controle da infecção pós-cirúrgica

Classificação

→ Quanto ao mecanismo de ação

• Inibidores de síntese de parede celular
• Inibidores de síntese de proteínas
• Agentes que afetam as membranas celulares
• Inibidores da síntese dos ácidos nucléicos
• Inibidores da síntese de metabólitos essenciais

Seleção da droga antimicrobiana

Teste de sensibilidade

1. método de difusão do disco
2. método da diluição

2. Fatores relacionados ao hospedeiro

1. estado fisiopatológico
2. sistema imunológico
3. idade
4. relato de alergia
5. biotransformação e excreção dos fármacos

3. Fatores farmacocinéticos

1. concentração no local da infecção
2. meia vida
3. biotransformação e eliminação

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