Os antibióticos (ATB) são medicamentos muito receitados (30% dos pacientes hospitalizados, por exemplo) e com grande ação curativa. Tem uma importância ainda maior em países em desenvolvimento (doenças infecciosas) e é comum serem usados de modo incorreto, causando o aparecimento de patógenos mais resistentes, necessitando por sua vez, do desenvolvimento de novos fármacos.

Histórico
1929:  Fleming: descoberta da penicilina;
1930-1935: Domagk – efeito terapêutico do Prontosil;
1938: Sulfapiridina – 1ª sulfa a ser comercializada;
1939: Chain e Florey – obtenção da penicilina;
1941: Uso clínico da penicilina.
Atualmente: desenvolvimento de antibióticos semi-sintéticos com propriedades mais desejáveis ou diferentes espectros  de atividade
Características dos Antibióticos

• Produzidos por microorganismos: bactérias, fungos, actinomicetos;
• Função bactericida (mata os microrganismos) e bacteriostática (inibem o crescimento);
• O uso comum estende o termo para incluir agentes antimicrobianos sintéticos (sulfas, quinolonas).

O antibiótico bactericida destrói a integridade celular de bactérias em reprodução. Já o bacteriostático, impede a sua reprodução.
Sempre que possível, o uso de antibióticos bactericidas é indicado pelas seguintes razões:

1. O antibiótico não elimina os microrganismos, e sim reduz o seu número e o sistema imunológico se responsabiliza pelo restante;
2. O bactericida tem ação mais rápida quando comparados aos bacteriostáticos;
3. Os efeitos do bactericida não necessitam de concentração constante, já que causam lesão irreversível na célula;
4. Caso o sistema imunológico esteja afetado, o bactericida tem ação mais abrangente que o bacteriostático.

Critérios para seleção

1. Determinados por antibiograma;
2. Identificar o quadro clínico;
3. Afinidade por tecidos ou órgãos;
4. Intolerância medicamentosa do paciente;
5. Gestantes ou lactantes;
6. Condições de saúde sistêmica /grupo etário;
7. Custo

Classificações
Classificação de acordo com a estrutura química:

• Sulfonamidas e drogas relacionadas: sulfametoxazol, dapsona (DDS, sulfona);
• Quinolonas: norfloxacino, ciprofloxacino;
• Antibióticos β-lactâmicos: penicilinas, cefalosporinas, carbapenemas, monobactâmicos;
• Tetraciclinas: doxiciclina;
• Derivados do nitrobenzeno: cloranfenicol;
• Aminoglicosídeos: gentamicina, neomicina;
• Macrolídeos: eritromicina, roxitromicina, Azitromicina;
• Polipeptídicos: polimixina B, bacitracina;
• Glicopeptídicos: vancomicina, teicoplanina;
• Poliênicos: anfotericina B, nistatina.

Classificação de acordo com o mecanismo de ação:

• Inibição da síntese da parede celular: penicilinas, cefalosporinas, vancomicina, bacitracina;
• Alteração da permeabilidade da membrana celular: anfotericina B, nistatina, polimixina;
• Inibição reversível da síntese proteica: ATB bacteriostáticos: tetraciclinas, cloranfenicol, eritromicina, Clindamicina;
• Alteração da síntese de proteínas levando à morte celular: aminoglicosídeos;
• Alteração do metabolismo bacteriano dos ácidos nucléicos: rifampicina (inibição da RNApolimerase), quinolonas (inibição das topoisomerases);
• Antimetabólitos: trimetoprima e sulfonamidas (bloqueiam enzimas essenciais no metabolismo do folato).

Classificação de acordo com o espectro de atividade:
Espectro estreito:

• Penicilina G;
• Estreptomicina;
• Eritromicina

Espectro amplo:

• Tetraciclinas;
• Cloranfenicol

Classificação de acordo com o tipo de ação:
Ação bacteriostática:

• Sulfonamidas;
• Tetraciclinas;
• Cloranfenicol;
• Eritromicina.

Ação bactericida:

• Penicilinas;
• Cefalosporinas;
• Vancomicina;
• Aminoglicosídeos;
• Polipeptídicos;
• Quinolonas;
• Polipeptídicos.

Origem dos antibióticos

Antibióticos e suas vias de administração

• Via oral (uso interno);
• Via parenteral (uso externo);
• Uso de superfície (uso tópico).

Antibióticos e seus tipos de doses

• Dose de ataque
• Dose de manutenção
• Dose de seguimento (relevante)

Dosagem

• Condições de saúde sistêmica/ grupo etário;
• Extensão do quadro inflamatório séptico;
• Concentração do antibiótico no produto farmacêutico;
• Toxicidade do antibiótico.

Outros aspectos para o sucesso

• Homeostasia do paciente;
• Reações à corpo estranho (por ex. fio de sutura, sequestros ósseos, enxertos);
• A drenagem é sempre melhor;
• Doenças debilitantes, antagonismo entre os antibióticos

Grupos de antibióticos

1. Penicilinas;
2. Cefalosporinas;
3. Beta-lactâmicos não clássico;
4. Anfenicóis;
5. Tetraciclinas;
6. Polipeptídeo;
7. Macrolídeos;
8. Aminociclitóis;
9. Lincosamidas;
10. Rifamicinas;
11. Poliênicos;
12. Antracinas.

Problemas com o uso dos antibióticos
Problemas de Toxicidade:
Irritação local –

• Irritação gástrica;
• Dor e formação de abcessos (VIM);
• Tromboflebites (VIV).

Antibióticos irritantes: eritromicina, tetraciclinas, cloranfenicol, certas cefalosporinas.
Irritação sistêmica –
Fármacos com alto índice toxicológico: penicilinas, algumas cefalosporinas, eritromicina.
Fármacos com baixo índice toxicológico:

• AMG: oto e nefrotoxicidade;
• Tetraciclinas: lesão hepática e renal;
• Cloranfenicol: depressão da MO.

Fármacos com índice toxicológico muito baixo:

• Polimixina B: toxicidades renal e neurológica;
• Vancomicina: perda da audição e lesão renal;
• Anfotericina B: toxicidades renal, medular e neurológica.

Problemas com Reações de hipersensibilidade mais comuns em:

• Penicilinas;
• Cefalosporinas;
• Sulfonamidas

Problemas de Resistências às drogas:
Resistência natural: O microrganismo carece do processo metabólico ou do sítio-alvo afetado pela droga

• Resistência dos bacilos gram-negativos à penicilina G;
• Resistência do M. tuberculosis às tetraciclinas.

Resistência adquirida: Desenvolvimento de resistência por um microrganismo (anteriormente sensível), devido ao uso de um ATB durante certo período de tempo. A resistência adquirida pode se dar através de:

• Mutação;
• Transferência gênica (constitui um problema clínico significativo).

Resistência cruzada:
É mais comum entre fármacos relacionados quimicamente ou através do seu mecanismo de ação

• Sulfonamidas;
• Tetraciclinas;
• É parcial nos aminoglicosídeos.

Existem três categorias gerais de resistência às drogas:

1. O fármaco não atinge o seu alvo:

• Ausência, mutação ou perda de porinas: “impermeabilidade do germe ao ATB”
  Ex: resistência de gram-negativos aos aminoglicosídeos e às tetraciclinas;
• Bombas de efluxo
  Ex: resistência às tetraciclinas, eritromicina e fluorquinolonas.

2. O fármaco é inativado:

Produção de enzimas inativantes

• β-lactamases: produzidas por estafilococos, gonococos e Haemophilus: inativam penicilina G
• Acetiltransferases, fosfotransferases e adeniltransferases: inativam os aminoglicosídeos produzidas por coli;
• CAT – acetila o cloranfenicol: produzida por coli, H. influenzae e S.typhi;

3. O alvo é alterado:

• Alteração das proteínas fixadoras de penicilinas: PRP (pneumocococos resistentes à penicilina);
• Mutação do alvo natural: resistência às fluorquinolonas;
• Alteração da RNA-polimerase: resistência à rifampicina;
• Alteração da diidrofolatoredutase: resistência à trimetoprima.

Prevenção da resistência a antibióticos:

• Não usar de modo indiscriminado e inadequado;
• Utilizar por período de tempo adequado;
• Preferir o uso de ATB de ação rápida e seletivos (espectro estreito);
• Utilizar associação de fármacos quando houver necessidade de tratamento prolongado. Ex: TBC;
• As infecções por microorganismos notáveis pelo desenvolvimento de resistência (aureus, E.coli, M. tuberculosis, Proteus) devem ser tratadas intensivamente.

Problemas de superinfecção:
É o surgimento de uma nova infecção em função da terapia antimicrobiana. Está comumente associada ao uso de ATB de amplo espectro (penicilinas de amplo espectro, cefalosporinas, tetraciclinas, cloranfenicol)
Os locais afetados são: orofaringe, intestino, TR, TGU, pele.
É mais comum quando as defesas do hospedeiro estão comprometidas, como em casos de:

• Terapia com corticoides;
• Leucemias e outras neoplasias (particularmente quando tratadas com agentes antineoplásicos);
• Síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS);
• Agranulocitose;
• Diabetes, Lúpus eritematoso disseminado.

Microrganismos causadores e o tratamento:

• Candida albicans: diarréia, vulvovaginite, “sapinho”
  Tratamento: nistatina, clotrimazol;
• Estafilococos: enterite
  Tratamento: cloxacilina ou congêneres;
• Clostridium difficile: enterocolite pseudomembranosa
  Tratamento: vancomicina e metronidazol;
• Proteus: UTI, enterite
  Tratamento: cefalosporina, gentamicina;
• Pseudomonas: UTI, enterite
  Tratamento: carbenicilina, piperacilina, gentamicina.

Medidas para minimizar as superinfecções:

• Utilizar um antimicrobiano específico (espectro estreito) sempre que possível;
• Não utilizar antimicrobianos para o tratamento desnecessariamente (ex: infecções virais);
• Não prolongar desnecessariamente a terapia antimicrobiana.

Prevenção da resistência a antibióticos

• Não usar de modo indiscriminado e inadequado;
• Utilizar por período de tempo adequado;
• Preferir o uso de ATB de ação rápida e seletivos (espectro estreito);
• Utilizar associação de fármacos quando houver necessidade de tratamento prolongado. Ex: TBC;
• As infecções por microorganismos notáveis pelo desenvolvimento de resistência (aureus, E.coli, M. tuberculosis, Proteus) devem ser tratadas intensivamente.

Problemas de deficiências nutricionais:
O uso prolongado de ATB pode resultar em deficiências de:

• Vitaminas do complexo B;
• Vitamina K.

O uso prolongado de Neomicina, por exemplo, pode levar a anormalidades morfológicas da mucosa intestinal, podendo se desenvolver em Esteatorréia e Síndrome de má absorção.
Escolher primeiro as Penicilinas, em caso de sensibilidade, substituir por Eritromicina, ou por Lincomicina ou por Clindamicina.
Situações na Odontologia onde há indicação de antibióticos:
No tratamento de infecção já instalada:

• Abscesso endodôntico;
• Abscesso periodontal;
• Periodontite;
• Pericoronarite.

Infecção pós-cirúrgica
Profilaxia antibiótica
Uso profilático de antimicrobiano para prevenir infecção em situações de risco

• Pacientes portadores de doenças;
• Procedimento que favorecem o surgimento de infecções.

Composição
Consiste de uma porção hidrofóbica separada de uma porção hidrofílica por uma ligação amida ou éster. O grupo hidrofílico é, geralmente, uma amina secundária ou terciária e a parte hidrofóbica deve ser aromática. A lipossolubilidade aumenta tanto a potência quanto a duração de ação dos anestésicos locais. Isto acontece porque a lipossolubilidade aumenta o transporte do fármaco a seus locais de ação e diminui seu metabolismo por esterases plasmáticas e enzimas hepáticas.
Os anestésicos locais amídicos são quimicamente estáveis e são os que mais fornecem dados de farmacocinética. Os ésteres são rapidamente hidrolisados pela butirilcolinesterase plasmática e seus estudos são mais limitados.
Mecanismo de Ação 
Os anestésicos locais bloqueiam reversivelmente o início e a propagação dos potenciais de ação da condução nervosa, impedindo o aumento na condutância ao sódio dependente de voltagem. Sua principal ação consiste em bloquear os canais de sódio, o que fazem bloqueando fisicamente o poro transmembranar, interagindo com radicais da hélice transmembrana S6.
A atividade anestésica local é dependente do pH, sendo aumentada em pH alcalino (quando as moléculas estão pouco ionizadas). Isso se deve à necessidade de a substância penetrar a bainha do nervo e a membrana do axônio para alcançar a extremidade interna do canal (onde residem seus sítios ligantes).
Diferenças na sensibilidade de fibras nervosas a anestésicos locais

• Fibras A. Correspondem aos grandes nervos somáticos mielinizados e de rápida transmissão, cujo grupo mais fino, o delta (d), também transmite dor aguda e bem localizada.
• Fibras B. Nervos simpáticos pré-ganglionares finamente mielinizados.

• Fibras C. Correspondem aos nervos não mielinizados de transmissão lenta que transmitem a dor difusa e profunda .

Os anestésicos locais bloqueiam a condução na seguinte ordem: B→C →A
Ação dos vasoconstritores 
A duração de ação de um anestésico local é proporcional ao tempo em que ele está em contato com o nervo. Portanto, manobras que mantêm o fármaco junto ao nervo, prolongam a anestesia. A cocaína, por inibir o transporte da noradrenalina de volta ao neurônio, causa vasoconstrição pois potencializa a ação da norepinefrina. Desta forma, previne sua própria absorção. Em condições clínicas, preparações de anestésicos locais, freqüentemente, contêm um vasoconstritor, geralmente adrenalina. O vasoconstritor, ao diminuir a velocidade de reabsorção, restringe o anestésico ao local desejado e reduz sua toxicidade sistêmica. Alguns dos agentes vasoconstritores podem ser absorvidos ocasionando reações secundárias indesejáveis e também podem causar atraso na cicatrização de feridas, edema tecidual e, mesmo, necrose. Assim, seu uso é contra-indicado em locais com circulação colateral limitada.
Metabolismo 
A velocidade de absorção pode ser muito reduzida pela incorporação de um vasoconstritor. Visto que a toxicidade é relacionada à concentração do fármaco livre, a ligação do anestésico a proteínas no plasma e tecidos reduz a toxicidade do fármaco. Alguns dos anestésicos comuns (p. ex., tetracaína, procaína, benzocaína, cocaína) são ésteres. Eles são hidrolisados e inativados pela butirilcolinesterase plasmática, enquanto a ligação amídica é resistente à hidrólise. Devido a isso, a procaína, por exemplo, possui uma meia-vida plasmática de menos de um minuto.
Hipersensibilidade
Pode se manifestar como uma dermatite alérgica ou um ataque típico de asma. Parecem estar limitadas a anestésicos do tipo éster, e não aos do tipo amida.