Vários problemas podem estar associados à constrição da maxila, entre eles a estética, desarmonias oclusais, mastigação, função, dificuldades de fala e vias aéreas comprometidas (Garcez et al., 2019; Garib et al., 2007). Essa deformidade de maxila pode ter etiologia genética, ambiental ou apresentar a combinação de ambas (Carlson et al., 2016). Sendo relacionadas à hábitos de sucção, discrepâncias esqueléticas, fendas palatinas e funções anormais (Malandris et al., 2004).

Tradicionalmente, as constrições de maxila são tratadas com técnicas de expansão rápida de maxila (RPE) que dependem de uma combinação de ortopedia e expansão dentária para corrigir essa desarmonia dentária e esquelética (Garib et al., 2007).

Muitos tipos de dispositivos foram desenvolvidos com diferentes níveis de expansão, mas os princípios são essencialmente os mesmos. Exercem uma rápida força na dentição maxilar, fazendo com que a sutura palatina mediana seja interrompida e separada, levando a um aumento da atividade celular nessa área, induzindo assim, a remodelação óssea (Abedini et al., 2018; Starnbagh et al., 1966).

Os dispositivos de RPE exercem uma força para movimentar e expandir a maxila, principalmente na região da sutura palatina mediana, conhecida como uma sutura de ponta a ponta, com mudanças características em sua morfologia durante o crescimento (Angelieri et al., 2013). Em pacientes adultos, devido às suturas já se apresentarem rígidas e as estruturas peri-maxilares totalmente maduras, há uma resistência à força de expansão (Garcez et al., 2019).  Essa abordagem pode apresentar riscos e comprometimento periodontal, incluindo a perda óssea e recessão gengival. Como a expansão palatina cirúrgica é um procedimento mais invasivo, tem maior morbidade, e também custos aumentados, entra aqui uma outra opção de tratamento, o MARPE (Micro-Implant-Assisted Rapid Palatal Expander) (Moon et al., 2015).

A ancoragem com mini-implantes bicorticais em movimentos ortodônticos (MARPE) são biomecanicamente mais favoráveis que a ancoragem monocortical. Bicorticais tem uma melhor estabilidade, diminuição da deformação e fratura do mini-implante, expansão mais paralela no plano coronal e aumento da expansão durante a expansão palatina óssea (Lee et al., 2017).

O artigo na íntegra será publicado em revistas e periódicos.

Expansão Rápida Não-Cirúrgica de Maxila com Marpe – Relato de Caso
Rapid Non-Surgical Maxillary Expansion With MARPE – Case Report

Abedini S, Elkenawy I, Kim E, Moon W.  Three-dimensional soft tissue analysis of the face following micro-implant-supported maxillary skeletal expansion. Progress in Orthodontics 2018;19:46.

Angelieri F, Cevidanes LHS, Franchi L, Gonçalves JR, Benavides E, McNamara JA. Midpalatal suture maturation: Classification method for individual assessment before rapid maxillary expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013;144:759-69.

Cantarella D, Mompell RD, Mallya SM , Moschik C , Pan HC, Miller J, Moon W. Changes in the midpalatal and pterygopalatine sutures induced by micro-  implant-supported skeletal expander, analyzed with a novel 3D method based on CBCT imaging. Progress in Orthodontics 2017;18:34.

Carlson C, Sung J, McComb RW, Machado AW,  Won Moon. Microimplant-assisted rapid palatal expansion appliance to orthopedically correct transverse maxillary deficiency in an adult. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2016;149:716-28.

Garcez AS, Suzuki SS, Storto CJ, Cusmanich KG, Elkenawy I, Won Moon.  Effects of maxillary skeletal expansion on respiratory function and sport performance in a para-athlete – A case report. Physical Therapy in Sport 2019;36:70-77.

Garib DG, Navarro RL, Francischone CE, Oltramari PVP. Expansão rápida da maxila ancorada em implantes – uma nova proposta para expansão ortopédica na dentadura permanente. R Dental Press Ortodon Ortop 2007;12(3):75-81.

Lee RJ, Moon W, Hong C. Effects of monocortical and bicortical mini-implant anchorage on bone-borne palatal expansion using finite element analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2017;151(5):887–897.

MacGinnis M , Chu H , Youssef G , Wu KW , Machado AW, Won Moon. The effects of micro-implant assisted rapid palatal expansion (MARPE) on the nasomaxillary complex. A finite element method (FEM) analysis. Progress in Orthodontics 2014;15:52.

Malandris M, Mahoney K. Aetiology, diagnosis and treatment of posterior cross-bites in the primary dentition. International Journal of Paediatric Dentistry 2004;14:155–166.

Moon W, Wu KW, MacGinnis M , Sung J , Chu H , Youssef Gand, Machado AW. The efficacy of maxillary protraction protocols with the micro-implant-assisted rapid palatal expander (MARPE) and the novel N2 mini-implant—a finite element study. Progress in Orthodontics 2015;16:16.

Savi DCG, Grigolato L, Zanata P, Berveglieri C, Giudice A, Isola G, Fabbro M, Moon W. A New Methodology for the Digital Planning of Micro-Implant-Supported Maxillary Skeletal Expansion. Medical Devices: Evidence and Research 2020:13:93–106.

Silva PG. Expansão rápida da maxila com os aparelhos de Haas e Hyrax. [Monografia] Faculdade Redentor, Curso de Pós-Graduação em Ortodontia 2012.

Suzuki SS, Braga LFS, Fujii DN, Moon W, Suzuki H. Corticopuncture Facilitated Microimplant-Assisted Rapid Palatal Expansion. Case Reports in Dentistry 2018;12.

Starnbagh H, Bayne D, Cleall J, Subtelny JD. Facioskeletal and dental changes resulting from rapid maxillary expansion. National Institute of Dental Research 1966;36;152-164.

Yamauchi PY. Marpe – Microimplant Assisted Rapid Palatal Expansion: uma alternativa para expansão palatina em pacientes adultos. [Monografia]. Ribeirão Preto: USP 2018.

Comunicação com os pais e responsáveis

• Mantenha uma comunicação aberta com os pais ou responsáveis para entender suas preocupações e expectativas.
• Explique claramente qualquer necessidade de tratamento e o plano proposto.

Lembrando que cada paciente é único, e o diagnóstico deve ser personalizado com base nas características específicas de cada caso. A intervenção precoce durante a dentição mista pode, em alguns casos, evitar problemas ortodônticos mais sérios no futuro, por isso a importância de um diagnóstico detalhado e preciso. O trabalho colaborativo entre ortodontistas, odontopediatras e outros profissionais de saúde é fundamental para proporcionar o melhor cuidado ao paciente.

O próximo post dessa série será sobre “Diretrizes de tratamentos em dentição mista leve, moderado e severo”, te esperamos lá!

Osteogênese
O osso tem origem a partir de uma cartilagem ou tecido conjuntivo
Ossificação Intramembranosa:

• As células mesenquimais indiferenciadas do tecido conjuntivo membranoso se transformam em osteoblastos e elaboram a matriz osteóide.
• Osso resulta a partir do: periósteo, endósteo, suturas e ligamento periodontal.
• É o modo de crescimento predominante no crânio, mesmo em ossos como a mandíbula e o esfenóide.
• Ocorre em áreas de tensão.

Ossificação endocondral:

• O tecido mesenquimal original se transforma em cartilagem.
• Ocorre em regiões envolvidas em altos níveis relativos de compressão.
• É encontrada em articulações móveis e em algumas partes da base do crânio.
• A cartilagem cresce por aposição (ação da membrana condrogênica) e intersticialmente (divisão dos condrócitos e adição da matriz intercelular).
• As cartilagens de crescimento aparecem onde o crescimento linear em direção da pressão é necessário, permitindo que o osso aumente em direção à área de força.

Ossificação 
Os ossos longos possuem 3 pontos de ossificação. Um para a diáfise e dois para as epífises.
Entre a epífise e a diáfise, a cartilagem permanece neste estado por muito tempo e é conhecida por disco epifiseal (cartilagem de crescimento ou metáfise).

Deslizamento cortical
É o movimento gradual da área óssea que está em crescimento. Surge em virtude da:
Deposição: Ocorre na superfície da direção do crescimento
Reabsorção: Ocorre na superfície oposta

Princípio em V de Enlow
Muitos ossos faciais têm uma configuração em V. A deposição (+) ocorre na superfície interna, e a reabsorção (-) na externa. A medida que o V se movimenta, ele aumenta de tamanho.

Áreas de crescimento 
As superfícies ósseas estão cobertas por vários tecidos osteogênicos membranosos ou cartilagíneos. O programa genético para o crescimento ósseo não está contido dentro do tecido ósseo e sim nos tecidos que o revestem (músculos, tegumento, vasos, nervos, tecido conjuntivo, cêrebro, etc.) As atividades e taxas de crescimento variadas destas áreas são a base para o processo de crescimento diferencial que produz ossos com forma irregular.

A irregularidade é uma resposta às funções variadas impostas ao osso pelas inserções musculares, articulações suturais, inserção dos dentes e outros.

(!) Algumas áreas têm papel especial no crescimento de ossos particulares e são chamados de sítios de crescimento

Remodelação
É a atividade diferencial de crescimento necessária para dar forma ao osso, e envolve simultaneamente deposição e reabsorção em todas as superfícies internas e externas do osso todo. É controlada pelo crescimento e função dos tecidos moles.

– Promove alterações regionais na forma, dimensão e proporções.
– Realiza ajustes regionais para manter a perfeita adaptação entre os ossos dentro de seu ambiente de crescimento.

É a alteração na forma, tamanho e posição óssea por deposição e reabsorção no periósteo e endósteo. O fator chave para a remodelação é a Recolocação óssea.
É controlada pelas matrizes funcionais que estão relacionadas aos ossos e suas funções são:

• Criar progressivamente o tamanho de cada osso.
• Recolocar seqüencialmente cada uma das regiões componentes do osso a fim de permitir seu aumento global.
• Moldar progressivamente o osso para acomodar as suas várias funções.
• Promover um ajuste progressivo de todos os ossos entre si e com suas matrizes funcionais.
• Realizar ajustes estruturais contínuos a fim de se adaptar a alterações intrínsecas ou extrínsecas

Remodelamento 
O remodelamento mantêm as características gerais de um osso durante o seu crescimento. Observa-se muitas áreas de deposição e de reabsorção. Isso é necessário para esculpir configurações complexas.

Movimentos de Crescimento
Dois tipos de movimentos de crescimento são vistos durante o crescimento dos ossos craniofaciais:

Deslizamento: é o movimento de crescimento de uma porção óssea que está aumentando, devido à ação de remodelação de seus tecidos osteogênicos.

Deslocamento: é o movimento físico do osso inteiro, a medida que ele remodela.

• Primário: deslocamento do osso como um todo causado pelo crescimento das matrizes funcionais com ele relacionadas.
• Secundário: deslocamento do osso em decorrência de alterações de crescimento que estão ocorrendo em outras áreas.

Existem algumas hipóteses sobre o crescimento facial:

Teoria Genética (Brodie – 1941)
Afirma que os genes determinam tudo. As suturas e as cartilagens estavam sob controle genético e o cérebro determinava a dimensão da calota craniana. Havia um padrão de crescimento craniofacial que não poderia ser alterado.

Hipótese da Dominânicia Sutural (Sicher -1947)
Considerava a proliferação do tecido conjuntivo fator responsável pelo deslocamento das partes envolvidas em direções opostas. Na maxila, o crescimento das suturas produziria a separação dos ossos envolvidos causando o deslocamento da maxila como um todo para frente e para baixo.

Hipótese do Septo Nasal (Scott – 1948)
Para Scott, todos os tecidos cartilaginosos (septo, côndilo, sincondroses) são centros primários de crescimento, pela habilidade destes tecidos sofrerem expansão intersticial. E de maneira secundária a esta força gerada pelo crescimento, há deposição ao nível da suturas.

Hipótese da Matriz Funcional (Moss-1962)
Moss sentia que o osso e a cartilagem cresciam em resposta ao crescimento intrínsico de tecidos associados (matrizes funcionais). A codificação genética para o crescimento esquelético craniofacial está fora do esqueleto ósseo. Cada componente de uma matriz realiza uma função (respiração, mastigação, fonação), enquanto os tecidos esqueléticos suportam e protegem as matrizes associadas.
Divide a cabeça óssea numa série de discretos componentes funcionais, cada um contendo uma matriz funcional e uma unidade esquelética associada. O tecido esquelético cresce apenas em resposta ao crescimento do tecido mole.

Teoria do Servossistema 
Os mecanismos de controle do crescimento condilar agem como um Servossistema (sistema de controle automático).

O modelo cibernético de PETROVIC, representando o controle do crescimento condilar, está baseado no seguinte princípio: “as adaptações estruturais regionais são destinadas ao estabelecimento e à manutenção de uma oclusão mais eficaz. Esses mecanismos regulatórios exprimem-se em termos de fluxos de informações e de retroalimentação (feedback). .

A arcada superior é a grandeza a seguir, ela é a “referência constantemente mutável”, ou seja, à medida que vai crescendo, vai mudando de posição, e a sua posição serve de referência para o crescimento dos outros elementos, os quais são a “porção escrava” (são os servos) do sistema. O crescimento da mandíbula segue o da maxila. Se algo interferir no crescimento da maxila, isto vai se refletir no crescimento da mandíbula.

O crescimento ântero-posterior da maxila é controlado pelo hormônio do crescimento, pela somatomedina, pelo crescimento da cartilagem do septo nasal, pelo crescimento da língua.

Crescimento de algumas regiões:

Abóboda craniana

• Utiliza o sistema de suturas.
• Os ajustes por remodelação são pequenos.
• Ocorre como resposta ao crescimento do cérebro.
• É, em grande parte, completado na infância.

Crescimento da base do crânio
Ocorre devido a um complexo equilíbrio entre o crescimento sutural, aumento nas sincondroses, e grande quantidade de deslizamento cortical e remodelação.
Isso promove:

• Crescimento diferencial entre a calota e a base
• Expansão dos contornos nas várias fossas
• Manutenção das passagens de vasos e nervos e da hipófise

O crescimento na sincondrose esfeno-occiptal desloca a face média para frente, produzindo um aumento na região faringeana.

O ramo aumenta a medida que a mandíbula é deslocada anteriormente em conjunto com o deslocamento para frente da maxila.

Complexo nasomaxilar
O seu crescimento envolve:

• Suturas
• Septo nasal
• Periósteo e endósteo
• Processo alveolar.

Crescimento mandibular

• A direção principal do crescimento do ramo e do corpo é para cima e trás.
• A mandíbula é deslocada como um todo para frente e para baixo.

Conteúdo retirado da aula do Prof. Ricardo Morescam, Universidade Positivo

• pressionamento lingual atípico
• força postural produzida na área dentofacial
• perda precoce ou retenção prolongada dos decíduos
• deficiência lateral da maxila determinada geneticamente
• más-formações congênitas de lábio e palato

(!) O tratamento devo ocorrer no momento em que for detectada essa má-oclusão. O tratamento interceptador permite o restabelecimento do equilíbrio funcional e possibilita um crescimento e desenvolvimento normal da criança.
Relações laterais posteriores dos arcos 

1. Normal
2. Mordida cruzada lingual unilateral
3. Mordida cruzada vestibular – Broad
4. Mordida cruzada lingual bilateral

Dentária Unilateral
Geralmente é de primeiro molar superior permanente, com ou sem desvio da linha mediana. O tratamento consiste em:

• Se o molar superior estiver inclinado para lingual e o molar inferior estiver para vestibular, então os dois devem ser movimentados ⇒ elásticos intermaxilares cruzados.
• Se não houver inclinação recíproca ⇒ placa acrílica com uma mola.
• A linha média dos incisivos está coincidindo ⇒ indica a ocorrência de uma contração dento-alveolar na região posterior.

– aparelho removível com torno assimétrico.
– quadrihélice com ativação no lado da contração.
Dentoalveolar Mandibular 
A contração unilateral da mandíbula é rara. A contração bilateral causada apenas por inclinação lingual dos dentes é bem tratada através do arco lingual tipo quadrihélice ou aparelhagem fixa.
Funcionais ou Neuro-musculares 
Quando por mecanismos funcionais, através de contatos prematuros, a mandíbula pode desviar lateralmente, ocorrendo a mordida cruzada por acomodação. O diagnóstico consiste em observar a linha média.
Tratamento: desgaste dos caninos decíduos OU expansão bilateral com placa removível ou quadrihélice
Má relação muscular 
Tem-se uma atresia simétrica do arco dentário superior, o que leva a uma posição instável em relação cêntrica, forçando a mandíbula a deslocar-se em busca de uma intercuspidação estável.
Muscular x Dentária 
São bastante similares exceto que nas musculares, os ajustes musculares são mais significantes que a má posição dentária. Na dentária os dentes deverão ser movimentados, e na muscular ajustes oclusais devem ser obtidos, permitindo uma mudança no reflexo de posicionamento mandibular.
Esqueléticas 
As bilaterais são caracterizadas por uma atresia total da arcada superior, causando como consequência, uma discrepância ósseo-dentária. São mais raras e podem ser causadas por traumas ou fatores genéticos.

Displasias ósseas ou esqueléticas: 
As alterações no crescimento ósseo e/ou na sua morfologia podem produzir mordidas cruzadas de duas maneiras

• crescimento assimétrico da maxila ou mandíbula
• deficiência de harmonia nas larguras básicas da maxila e da mandíbula

Pode ser o resultado de:

• padrões de crescimento herdado
• trauma que impede o crescimento normal
• deslocamento mandibular funcional por um longo período

O arco mandibular pode ocluir completamente dentro do arco maxilar. Classe II. Na hipertrofia mandibular e prognatismo. Classe III. O estudo cefalométrico frontal da face permite uma definição mais adequada do problema.
Tratamento para mordida cruzada esquelética: disjuntor palatino.
Expansão rápida da maxila 
Indicações

• fenda palatina
• estenose nasal
• anomalias de Classe I, II e III com deficiência maxilar
• mordidas cruzadas posteriores

Contra-indicações

• mordida cruzada de origem dentária
• adultos acima de 25 anos, pois oferecem muita resistência na separação da sutura

Tipos de disjuntores
Haas: parafuso soldado em bandas mais resina acrílica nas paredes laterais do palato.
Hyrax: parafuso soldado em bandas
Mc Namara: Hyrax com recobrimento oclusal de acrílico

• Problemas de ordens psicológicas
• Distúrbios fonéticos
• Extrusão de antagonista
• Movimentos indesejáveis
• Condensação da fibromucosa
• Má-formação óssea
• Desenvolvimentos de hábitos deletérios

Esses problemas são mais graves na mandíbula.
Perdas de Espaços Localizados
Incisivos Centrais → não há perda de espaço
Incisivos Laterais → distância inter-caninos
Caninos → desvio da linha média

• colapso lingual (causa: Incisivos Laterais muito grandes)
• Perda unilateral – a remoção imediata do canino de lado oposto deve ser considerada

Primeiros Molares Decíduos → não é tão grave quanto a perde dos Segundos Molares Decíduos

Indicações dos Mantenedores de Espaço

1.  Perda prematura de 1 ou mais dentes decíduos
2. O dente sucessor está presente e se desenvolvendo normalmente (panorâmica – Nolla)
3. Quando não houve perda de espaço no arco dentário
4. Quando há tendência de extrusão do dente antagonista
5. A relação dos molares e caninos não foi afetada pela perda
6. Situação favorável de erupção de todos os dentes subsequentes após análise da dentição

Diagnóstico e Plano de Tratamento 

• Exame Clínico
• Exame Radiográfico (periapicais e panorâmicas)
• Exame de Modelos (discrepância de modelos)

Requisitos 

• Deverão manter o diâmetro mesio distal do dente perdido
• Funcionais – impedir a extrusão dos antagonistas
• Resistentes
• Fácil limpeza e higiene
• Construção de tal maneira que não interfira no processo de crescimento, mastigação, fala e deglutição
• Não interferir na oclusão

 

Essas perdas promovem: 

• Inclinação mesial da coroa
• Rotação da coroa
• Translação

Primeiro Molar Superior → inclinação/ rotação
Primeiro Molar Inferior → rotação/ translação/ Lingualização
Indicações de Recuperadores de Espaço 

• Discrepância negativa
• Perda de 1 ou mais dentes e algum espaço do arco que foi perdido devido mesialização do 1M
• Perda de espaço por cáries proximais

1. Parte Retentiva
2. Parte Ativa
3. Parte de Suporte

1 – Parte Retentiva
Função de manter ou reter o aparelho na boca. A medida que os aparelhos ortodônticos removíveis são ativados, liberam forças que além de movimentar os dentes, tem o defeito de estabilizar o aparelho, soltando-o dos dentes de retenção.
–  A retenção deve sobrepor as forças ativas do aparelho quando em ação.

• eficiência para o aparelho
• facilita a adaptação para o paciente
• evita hábitos indesejáveis
• minimiza as dificuldades de fala e deglutição
• possibilita a adaptação de outros dispositivos

Os principais elementos de retenção são: grampos, arco vestibular e base acrílica.
1.1: Grampos: 

• adaptados aos dentes de ancoragem
• feios de fio de aço inoxidável 0,7mm de diâmetro (fácil adequação, barato e estável)

Tipos de grampos
– Circunferencial em C (primeiros e segundos molares decíduo)
– Interproximal
– Adams (mais indicado em primeiros molares permanentes ou semi-erupitados)
Dica: pode-se fazer um stop ou uma pérola de resina na lingual/palatina do dente posterior para melhorar a retenção do grampo.
Áreas retentivas dos dentes:
– abaixo do equador dentário
– interproximais
1.2: Arco vestibular ou Arco de Hawley

• usado para aumentar a retentividade
• estabiliza os dentes na região anterior
• pode ser um movimento ativo (movimento de vestibular para lingual)
• pode controlar a estabilização
• quando mais justa-posto nas laterais, mais retentividade.

1.3: Base de suporte 

• Resina acrílica

2 – Parte Ativa 
É a parte que gera força para a movimentação dos dentes, composta por molas, parafusos e elásticos.
– Molas: tendência de retornarem à posição normal quando colocadas sob pressão (mola digital: tem que incidir perpendicularmente sobre o dente). Essas molas podem possuir um guia, que serve para manter a mola em posição .
– Parafuso expansor: serve para expandir o arco dentário através dos movimentos dentários (1 volta no parafuso a cada 4 dias é o mais indicado, sendo que cada volta corresponde de 0,20 a 0,25mm)
3 – Parte de Suporte
É feita com resina acrílica e tem a função, além de unir as várias partes do aparelho, de dar corpo ao aparelho, suporta a parte ativa e os grampos de retenção quando ativados. Quando confeccionada cobrindo as coroas dos dentes (face lingual) aumenta a função retentiva. A porção de acrílico tem que estar adaptada ao máximo as estruturas ósseas e dentárias para a transmissão das forças de reação.
Levante oclusal: realizado para destravar a mordida.
Vantagens dos aparelhos ortodônticos removíveis: 

• baixo custo
• confecção simples
• produzem forças intermitentes (auxilia no tempo de regeneração das células do ligamento periodontal)
• podem ser utilizados durante as dentições decídua, mista e permanente
• fácil higiene

Desvantagens dos aparelhos ortodônticos removíveis: 

• colaboração do paciente
• tempo de tratamento prolongado
• quebras mais frequentes
• movimentos limitados
• alteram a fonação
• podem ser de difícil retenção em determinados casos

Conteúdo retirado da aula do Prof. Ricardo Moresca, Universidade Positivo.
Imagem em destaque: gergensortho.com

Dentadura Mista
Até o último dente decido esfoliar, sendo esse, o segundo molar inferior decíduo (2MId)

Dentição Permanente
Aos 12 anos – segundos molares permanentes
Aos 18 anos – terceiros molares. Obs.: clinicamente, podemos não considerar os terceiros molares.

Sequência de erupção – Dentes Decíduos

1. Incisivos Centrais Inferiores
2. Incisivos Centrais Superiores
3. Incisivos Laterais Superiores
4. Incisivos Laterais Inferiores
5. Primeiro Molar Inferiores
6. Primeiro Molar Superiores
7. Caninos Inferiores
8. Caninos Superiores
9. Segundos Molares Inferiores
10. Segundo Molares Superiores

Obs.: geralmente, os dentes mandibulares (inferiores) nascem um pouco antes que os maxilares (superiores).

Característica Morfológicas da Dentadura Decídua
1 – Arcos semi-circulares;
2 – Diastemas generalizados (normalidade): a presença de diademas indica que os dentes que serão sucessores terão espaço para se acomodar adequadamente, já que eles são maiores que os antecessores.
3 – Implantação vertical dos dentes decíduos nos processos alveolares: os dentes decíduos não têm inclinação nos processos alveolares, ou seja, têm uma implantação vertical;
4 – Ausência de curvas compensatórias (Curva de Spee e Wilson): decorrente da compensação vertical dos processos alveolares;
5 – Espaços primatas: mesiais de caninos superiores e distal de caninos inferiores > providencia espaço dimensional de caninos decíduos e permanentes;
6 – Sobremordida: de 0 a 3 mm (normal); > 3 mm (profunda); < 0 mm (aberta);
7 – Sobressaliência de 0 a 3 mm;
8 – Relação dos caninos em classe I;
9 – Plano terminal do 2Md = reto ou degrau mesial. É aceitável no máximo um pequeno degrau mesial.
– Sem degrau = mordida topo a topo;
– Degrau mesial = Classe I;
– Degrau distal = Classe II;
– Grande degrau distal: Classe III.
(Linden, 1986)

• Primeiro período transicional
• Período intertransicional
• Segundo período transicional

Primeiro Período Transicional
Nesse período ocorre 2 eventos importantes:

1. Erupção dos primeiros molares permanentes;
   – Com a erupção do primeiro molar permanente, surge a necessidade de controle clínico do perímetro do arco. Caso extraia um dente decíduo, há a necessidade de um mantenedor de espaço
2. Troca dos incisivos decíduos pelos permanentes

Período Intertransicional
É um período estável entre os dois períodos de trocas dentárias. Não há trocas dentárias e há na boca um total de 24 dentes, sendo eles 12 decíduos e 12 permanentes simultaneamente.
Fase do Patinho Feio (Broad dent)

• 8 – 12 anos
• divergências das coroas dos incisivos superiores
• canino no ápice do lateral

Segundo Período Transicional
Neste período, ocorre a troca dos caninos e molares descidos pelos caninos permanentes e pré-molares. Há também o ajuste da relação molar – Classe I, bem como, a erupção dos segundos molares permanentes
– Espaço Livre de Nance 

• + 1,8 mm na maxila
• + 3,4 mm na mandíbula

Isso porque:
– O canino decíduo é MENOR que o Canino permanente;
– O primeiro molar decido é IGUAL ao Primeiro Pré-molar;
– O segundo molar decíduo é muito MAIOR que o Segundo Pré-molar.
Esse espaço que sobra no Segundo Período Transicional é definido como o Espaço Livre de Nance.

Veja esse video incrível que mostra o desenvolvimento radicular: 

Conteúdo retirado da aula do Prof. Ricardo Moresca, Universidade Positivo

Por que os incisivos inferiores servem como base para descobrir o tamanho dos caninos de pré-molares?

• Cronologia de erupção
• Posição no arco dentário
• Utilizado para a predição de dentes superiores e inferiores

E por que não os superiores?

• Incisivos superiores tem pequena correlação com tamanho dos caninos e pré-molares
• Tem uma variabilidade de tamanho maior do que a encontrada nos inferiores

Temos uma tabela  (Tabela de Moyers) para os dentes superiores e outra para os dentes inferiores, mas nas duas, usamos a somatória dos incisivos inferiores com referência:

Chave 1 – Relações Interarcos.
Dentre as 6 chaves, a primeira se reveste de suma importância pelas características encontradas de forma significativa na coleção de 120 modelos com oclusão perfeita. O autor dividiu esta chave em 7 itens:

1. As cúspides mesiovestibulares dos primeiros molares superiores permanentes (16 e 26) ocluam nos sulcos mesiovestibulares dos primeiros molares inferiores (36 e 46);
2. As pontes (cristas) marginais distais dos dentes 16 e 26 devem ocluir com as cristais marginais mesiais dos 37 e 47;
3. As cúspides mesiopalatinas dos 16 e 26 devem ocluir nas fossas centrais dos 36 e 46;
4. As cúspides vestibulares dos pré-molares superiores devem manter uma relação cúspide-ameia com os dentes 34, 35, 36, 44, 45 e 46;
5. As cúspides palatinas dos pré-molares superiores devem ocluir com as fossas distais dos dentes 34, 35, 44 e 45;
6. Os caninos superiores devem fazer uma chave perfeita com uma relação cúspide-ameia com os dentes 33, 34, 43 e 44;
7. Os incisivos superiores devem fazer uma sobremordida e uma sobressalência com os inferiores, de modo a promoverem uma protrusiva que desoclua os dentes posteriores. As relações interincisivos devem mostrar coincidência de suas linhas médias.

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Chave 2 – Angulação das Coroas.
Para Andrews, a angulação das coroas clínicas de todos os dentes se apresentam inclinadas mesialmente. Quando a angulação se apresentar invertida, a notação é negativa.

Chave 3 – Inclinação das Coroas.
Por intermédio de uma tangente às faces vestibulares, acompanhando o longo eixo das coroas em relação ao plano oclusal de Andrews, verifica-se a seguinte disposição:

• Os incisivos centrais e laterais superiores têm inclinação positiva;
• Os incisivos inferiores, pré-molares e molares superiores e inferiores mostram inclinações negativas, que aumentam progressivamente em direção posterior.

Chave 4 – Ausência de Rotações.
Arcos dentários com ausência de rotações apresentam um perímetro normalizado, sem espaços interdentários.

Chave 5 – Pontos de Contatos Justos.
Na ausência de discrepância no diâmetro mesiodistal de coroa, as relações interproximais devem ser as mais justas possíveis.

Chave 6 – Curva de Spee.
Uma curva de Spee perfeita se constitui numa chave essencial para uma oclusão perfeita. Uma profundidade de até no máximo 2,5 mm da curva de Spee pode ser aceita como normal; entretanto, Andrews preconiza o seu nivelamento, deixando-a plana ou encurvada muito levemente.

Conteúdo baseado e retirado do livro do João Baptista – Ortodontia
Fonte da imagem em destaque; orthofree.com