Mas o que é dor?

Quando essa dor é de caráter intenso e contínuo, muitas vezes os pacientes não possuem respostas para o alívio desse quadro álgico com medicamentos analgésicos convencionais e é justamente nesse momento em que nós profissionais, devemos analisar o melhor medicamento para o alívio da dor do nosso paciente. Não somente para a dor, mas o tratamento com os antimicrobianos também é importante nos tratamentos odontológicos, para evitar processos infecciosos e proliferação de bactérias.

Para que o tratamento seja eficaz e para que o medicamento prescrito ao paciente seja eficiente no alívio da sua dor e outras alterações, é importante ressaltar que devemos sempre estar atentos aos medicamentos que esse paciente já faz uso (anamnese é fundamental aqui), assim podemos evitar reações indesejáveis e interações medicamentosas.

Quais os medicamentos que o cirurgião-dentista pode prescrever?

Medicamentos Opióides

São medicamentos extraídos do ópio, que é um extrato do suco da papoula cuja espécie Papaver Somniferum, e no mesmo extrato contém morfina e outros tipos de alcalóides. Possuem a capacidade de bloquear a transmissão dos estímulos da dor, pois são analgésicos de ação central.

Nessa classe de medicamentos encontramos a Codeína (Fosfato de Codeína) que pode ser usado associado ao paracetamol. O Tramadol (Cloridrato de Tramadol) e dextropropoxifeno, ambos são prescritos para dor leve, moderada e intensa.

O Tramadol é muito utilizado nas DTMs (disfunções temporomandibulares), neuralgia do trigêmeo (traumática ou não) ou dores neuropáticas orofaciais de origens diversas.

O tipo de receita para a prescrição é a Receita de Controle Especial C1 em 2 vias. Cor: Branca (no final do post você verá exemplos das receitas especiais).

Pode se prescrever na receita de controle especial branca quando a dosagem desses medicamentos não ultrapasse 100mg por dose posológica. Se ultrapassar, a receita a ser usada é a de Notificação A, de cor amarela.

• Validade de 30 dias.
• Pode conter no máximo 3 substâncias se for receita branca e apenas 1 substância se for notificação de receita A.

Medicamentos anti-inflamatórios inibidores seletivos da cicloxigenase-2

Celecoxibe e Etoricoxibe, ambos são substâncias que fazem parte de um grupo de medicamentos denominados coxibes, usados para diminuir a dor e a inflamação. Podem ser prescritos para pacientes em pré e pós-operatório em intervenções odontológicas e no tratamento da dor em quadros inflamatórios agudos.

O tipo de receita para a prescrição é a Receita de Controle Especial C1 em 2 vias. Cor: Branca.

• Receita com validade de 30 dias.
• Pode conter no máximo 3 substâncias.

Medicamentos para dores crônicas na face e na mandíbula

Esses medicamentos da classe dos antidepressivos, são muito usados no casos de neuralgia do trigêmeo, neuropatia pós-traumática, doenças crônicas com disfunção da articulação temporomandibular (ATM), síndrome da ardência bucal e entre outras necessidades dos pacientes, tratamento do bruxismo associada às desordens da ATM.

Os medicamentos que podem ser usados incluem:

Antidepressivos: Fármacos coadjuvantes utilizados no tratamento e controle da dor crônica como a amitriptilina, nortriptilina, imipramina, desipramina, paroxetina, fluoxetina, venlafaxina, mianserina, dexepina.

Anticonvulsivantes: Fármacos utilizados nos distúrbios dolorosos orofaciais como a gabapentina, carbamazepina (neuralgia do trigêmeo), pregabalina.

O tipo de receita para a prescrição é a Receita de Controle Especial C1 em 2 vias. Cor: Branca.

• Receita com validade de 30 dias
• Pode conter no máximo 3 substâncias.

Benzodiazepínicos: Medicamentos que apresentam ação ansiolítica, hipnótica e miorrelaxante, que auxiliam na sedação consciente do paciente, melhorando a intensa ansiedade, fazendo com que esse paciente fique mais calmo e relaxado no momento do tratamento.

• Os medicamentos podem ser usados são: Alprazolam, bromazepam, diazepam, midazolam, cloxazolam, oxazepam, lorazepam, flunitrazepam.
• As dosagens devem ser rigorosamente seguidas, não havendo indicação de tratamento prolongado.
• O tipo de receita para a prescrição é a Notificação de Receita B1. Cor: Azul.
•  Receita com validade de 30 dias.
• Pode conter comente 1 substância.

Antimicrobianos | Antibióticos

 Os medicamentos que podem ser usados são:

• Amoxicilina; Amoxilina + Clavulanato (Paciente sem alergia a Penicilinas): Antibiótico de amplo espectro indicado para o tratamento de infecções bacterianas tanto de gram positivos, quanto de gram negativos.

• Cefalosporinas (Cefalexina): Infecções dentárias causadas por estafilococos e/ou estreptococos sensíveis à cefalexina.

• Pacientes com alergia a Penicilinas: Macrolídeos (Azitromicina, eritromicina, claritromicina) e Lincosamina (Clindamicina): Boa alternativa quando não se pode utilizar as penicilinas devido a problemas de sensibilidade do paciente com o medicamento.

• Ampicilina e Cefazolina: Antibióticos utilizados quando os pacientes estão impossibilitados de receber VO e recebem via IM.

• Clindamicina e Cefazolina: Antibióticos utilizados quando os pacientes tem alergia a penicilinas e estão impossibilitados de receber VO e recebem IM.

A prescrição de antibióticos pode ser realizada, desde que sejam somente para fins odontológicos.

A prescrição de medicamentos antimicrobianos deverá ser realizada em receituário privativo do prescritor ou do estabelecimento de saúde, não havendo modelo de receita específico. Deve ser feito em 2 vias, a primeira via fica retida na farmácia e a segunda via fica com o paciente.

É válida em todo território nacional por 10 dias, contando a partir da sua emissão.  

Medicamentos para controle da dor não opióides

Medicamentos que não precisam de receita e controle especial.

Aceclofenaco, Ácido acetilsalicílico, Ácido mefenâmico (pela forte analgesia, utilizado para o controle de dor crônica, como casos de dor muscular e traumática de origem odontológica), Diclofenaco, Diflunisal, Dipirona, Ibuprofeno, Meloxicam, Naproxeno,Paracetamol e Piroxicam.

• Antitérmicos Utilizados em Inflamações Odontogênicas:
  Paracetamol, ibuprofeno, ácido acetilsalicílico e dipirona.

• Medicamentos não esteroidais (AINES) usados em processos inflamatórios:
  Cetoprofeno, Naproxeno, nimesulida, meloxicam, ibuprofeno, diclofenaco.

• Medicamentos esteroidais (AIES) usados em processos inflamatórios:
  Cortisona, Dexametasona, Hidrocortisona, Metilpredinisolona, Parametasona, Prednisolona, Prednisona, Triancinolona.

• Antifúngicos
  Anfotericina B, Fluconazol, Itraconazol, Miconazol e Nistatina.

IMPORTANTE:  As receitas devem ser devidamente preenchidas com os dados do paciente, dados do profissional e ou a instituição, carimbada e assinada de acordo com a Portaria 344/1998 e Resolução 20/2011.

Autora
Ana Tavares, Farmacêutica pela Faculdade Pequeno Príncipe. Pós-graduanda em Farmácia Magistral e Homeopática.

Fonte

CONSELHO REGIONAL DE FARMÁCIA DO ESTADO DO PARANÁ. Manual para a Dispensação de Medicamentos Sujeitos a Controle Especial.  Disponível em <https://crfpr.org.br/uploads/pagina/25664/Manual_Dispensacao_de_Medicamentos_4_Edicao.pdf>

CONSELHO REGIONAL DE ODONTOLOGIA DO ESTADO DO PARANÁ . Parecer sobre a prescrição de medicamentos por cirurgiões-dentistas, lei 5.081/66.

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Antimicrobianos: Bases teóricas e usos clínicos. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web/modulo1/conceitos.htm >

Ela consiste na transferência do fármaco desde seu local de aplicação até a corrente circulatória. É processo que influencia o inicio e a magnitude de efeito dos fármacos, sendo um dos determinantes da escolha de vias de administração e doses. Se um fármaco é inadequadamente absorvido, seus efeitos sistêmicos inexistem

Para isso, separamos as 7 formas de absorção de um medicamento:

1. ABSORÇÃO ORAL

Suco gástrico → esvaziamento gástrico → duodeno → circulação porta → fígado → circulação sistêmica.

A absorção de fármacos lipossolúveis aumenta com a ingestão de alimentos ricos em gorduras. O aumento do pH do suco gástrico dificulta a absorção de ácidos fracos no estômago. Retardo e aceleração do esvaziamento gástrico, afeta a velocidade de absorção nos primeiros segmentos intestinais.

2. ABSORÇÃO RETAL

Pode ser errática ou incompleta, especialmente em pacientes com motilidade intestinal aumentada.

3. ABSORÇÃO CUTÂNEA

É muito lenta e ineficaz para a maioria dos fármacos, pois a pele integra funciona como barreira.

4. ABSORÇÃO POR VIA RESPIRATÓRIA 

A grande área absortiva (que se estende da mucosa nasal ao epitélio alveolar), a vascularização praticamente justaposta às membranas e o rico fluxo sanguíneo justificam o alcance de picos séricos tão precoces como os obtidos com a via intravenosa

5. ABSORÇÃO INTRAMUSCULAR

Geralmente rápida, havendo pronto início dos efeitos terapêuticos

6. ABSORÇÃO SUBCUTÂNEA E SUBMUCOSA 

Rápida, pois o fármaco só necessita ultrapassar as células endoteliais para chegar à corrente circulatória. O fluxo sanguíneo é o maior determinante da velocidade de absorção.

7. ABSORÇÃO INTRAPERITONEAL 

Rápida, por envolver superfície ampla e ricamente vascularizada.

Referências

Farmacologia Clínica Para Dentistas, Wannmacher 3a Edição 2007.

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Os antibióticos (ATB) são medicamentos muito receitados (30% dos pacientes hospitalizados, por exemplo) e com grande ação curativa. Tem uma importância ainda maior em países em desenvolvimento (doenças infecciosas) e é comum serem usados de modo incorreto, causando o aparecimento de patógenos mais resistentes, necessitando por sua vez, do desenvolvimento de novos fármacos.

Histórico
1929:  Fleming: descoberta da penicilina;
1930-1935: Domagk – efeito terapêutico do Prontosil;
1938: Sulfapiridina – 1ª sulfa a ser comercializada;
1939: Chain e Florey – obtenção da penicilina;
1941: Uso clínico da penicilina.
Atualmente: desenvolvimento de antibióticos semi-sintéticos com propriedades mais desejáveis ou diferentes espectros  de atividade
Características dos Antibióticos

• Produzidos por microorganismos: bactérias, fungos, actinomicetos;
• Função bactericida (mata os microrganismos) e bacteriostática (inibem o crescimento);
• O uso comum estende o termo para incluir agentes antimicrobianos sintéticos (sulfas, quinolonas).

O antibiótico bactericida destrói a integridade celular de bactérias em reprodução. Já o bacteriostático, impede a sua reprodução.
Sempre que possível, o uso de antibióticos bactericidas é indicado pelas seguintes razões:

1. O antibiótico não elimina os microrganismos, e sim reduz o seu número e o sistema imunológico se responsabiliza pelo restante;
2. O bactericida tem ação mais rápida quando comparados aos bacteriostáticos;
3. Os efeitos do bactericida não necessitam de concentração constante, já que causam lesão irreversível na célula;
4. Caso o sistema imunológico esteja afetado, o bactericida tem ação mais abrangente que o bacteriostático.

Critérios para seleção

1. Determinados por antibiograma;
2. Identificar o quadro clínico;
3. Afinidade por tecidos ou órgãos;
4. Intolerância medicamentosa do paciente;
5. Gestantes ou lactantes;
6. Condições de saúde sistêmica /grupo etário;
7. Custo

Classificações
Classificação de acordo com a estrutura química:

• Sulfonamidas e drogas relacionadas: sulfametoxazol, dapsona (DDS, sulfona);
• Quinolonas: norfloxacino, ciprofloxacino;
• Antibióticos β-lactâmicos: penicilinas, cefalosporinas, carbapenemas, monobactâmicos;
• Tetraciclinas: doxiciclina;
• Derivados do nitrobenzeno: cloranfenicol;
• Aminoglicosídeos: gentamicina, neomicina;
• Macrolídeos: eritromicina, roxitromicina, Azitromicina;
• Polipeptídicos: polimixina B, bacitracina;
• Glicopeptídicos: vancomicina, teicoplanina;
• Poliênicos: anfotericina B, nistatina.

Classificação de acordo com o mecanismo de ação:

• Inibição da síntese da parede celular: penicilinas, cefalosporinas, vancomicina, bacitracina;
• Alteração da permeabilidade da membrana celular: anfotericina B, nistatina, polimixina;
• Inibição reversível da síntese proteica: ATB bacteriostáticos: tetraciclinas, cloranfenicol, eritromicina, Clindamicina;
• Alteração da síntese de proteínas levando à morte celular: aminoglicosídeos;
• Alteração do metabolismo bacteriano dos ácidos nucléicos: rifampicina (inibição da RNApolimerase), quinolonas (inibição das topoisomerases);
• Antimetabólitos: trimetoprima e sulfonamidas (bloqueiam enzimas essenciais no metabolismo do folato).

Classificação de acordo com o espectro de atividade:
Espectro estreito:

• Penicilina G;
• Estreptomicina;
• Eritromicina

Espectro amplo:

• Tetraciclinas;
• Cloranfenicol

Classificação de acordo com o tipo de ação:
Ação bacteriostática:

• Sulfonamidas;
• Tetraciclinas;
• Cloranfenicol;
• Eritromicina.

Ação bactericida:

• Penicilinas;
• Cefalosporinas;
• Vancomicina;
• Aminoglicosídeos;
• Polipeptídicos;
• Quinolonas;
• Polipeptídicos.

Origem dos antibióticos

Antibióticos e suas vias de administração

• Via oral (uso interno);
• Via parenteral (uso externo);
• Uso de superfície (uso tópico).

Antibióticos e seus tipos de doses

• Dose de ataque
• Dose de manutenção
• Dose de seguimento (relevante)

Dosagem

• Condições de saúde sistêmica/ grupo etário;
• Extensão do quadro inflamatório séptico;
• Concentração do antibiótico no produto farmacêutico;
• Toxicidade do antibiótico.

Outros aspectos para o sucesso

• Homeostasia do paciente;
• Reações à corpo estranho (por ex. fio de sutura, sequestros ósseos, enxertos);
• A drenagem é sempre melhor;
• Doenças debilitantes, antagonismo entre os antibióticos

Grupos de antibióticos

1. Penicilinas;
2. Cefalosporinas;
3. Beta-lactâmicos não clássico;
4. Anfenicóis;
5. Tetraciclinas;
6. Polipeptídeo;
7. Macrolídeos;
8. Aminociclitóis;
9. Lincosamidas;
10. Rifamicinas;
11. Poliênicos;
12. Antracinas.

Problemas com o uso dos antibióticos
Problemas de Toxicidade:
Irritação local –

• Irritação gástrica;
• Dor e formação de abcessos (VIM);
• Tromboflebites (VIV).

Antibióticos irritantes: eritromicina, tetraciclinas, cloranfenicol, certas cefalosporinas.
Irritação sistêmica –
Fármacos com alto índice toxicológico: penicilinas, algumas cefalosporinas, eritromicina.
Fármacos com baixo índice toxicológico:

• AMG: oto e nefrotoxicidade;
• Tetraciclinas: lesão hepática e renal;
• Cloranfenicol: depressão da MO.

Fármacos com índice toxicológico muito baixo:

• Polimixina B: toxicidades renal e neurológica;
• Vancomicina: perda da audição e lesão renal;
• Anfotericina B: toxicidades renal, medular e neurológica.

Problemas com Reações de hipersensibilidade mais comuns em:

• Penicilinas;
• Cefalosporinas;
• Sulfonamidas

Problemas de Resistências às drogas:
Resistência natural: O microrganismo carece do processo metabólico ou do sítio-alvo afetado pela droga

• Resistência dos bacilos gram-negativos à penicilina G;
• Resistência do M. tuberculosis às tetraciclinas.

Resistência adquirida: Desenvolvimento de resistência por um microrganismo (anteriormente sensível), devido ao uso de um ATB durante certo período de tempo. A resistência adquirida pode se dar através de:

• Mutação;
• Transferência gênica (constitui um problema clínico significativo).

Resistência cruzada:
É mais comum entre fármacos relacionados quimicamente ou através do seu mecanismo de ação

• Sulfonamidas;
• Tetraciclinas;
• É parcial nos aminoglicosídeos.

Existem três categorias gerais de resistência às drogas:

1. O fármaco não atinge o seu alvo:

• Ausência, mutação ou perda de porinas: “impermeabilidade do germe ao ATB”
  Ex: resistência de gram-negativos aos aminoglicosídeos e às tetraciclinas;
• Bombas de efluxo
  Ex: resistência às tetraciclinas, eritromicina e fluorquinolonas.

2. O fármaco é inativado:

Produção de enzimas inativantes

• β-lactamases: produzidas por estafilococos, gonococos e Haemophilus: inativam penicilina G
• Acetiltransferases, fosfotransferases e adeniltransferases: inativam os aminoglicosídeos produzidas por coli;
• CAT – acetila o cloranfenicol: produzida por coli, H. influenzae e S.typhi;

3. O alvo é alterado:

• Alteração das proteínas fixadoras de penicilinas: PRP (pneumocococos resistentes à penicilina);
• Mutação do alvo natural: resistência às fluorquinolonas;
• Alteração da RNA-polimerase: resistência à rifampicina;
• Alteração da diidrofolatoredutase: resistência à trimetoprima.

Prevenção da resistência a antibióticos:

• Não usar de modo indiscriminado e inadequado;
• Utilizar por período de tempo adequado;
• Preferir o uso de ATB de ação rápida e seletivos (espectro estreito);
• Utilizar associação de fármacos quando houver necessidade de tratamento prolongado. Ex: TBC;
• As infecções por microorganismos notáveis pelo desenvolvimento de resistência (aureus, E.coli, M. tuberculosis, Proteus) devem ser tratadas intensivamente.

Problemas de superinfecção:
É o surgimento de uma nova infecção em função da terapia antimicrobiana. Está comumente associada ao uso de ATB de amplo espectro (penicilinas de amplo espectro, cefalosporinas, tetraciclinas, cloranfenicol)
Os locais afetados são: orofaringe, intestino, TR, TGU, pele.
É mais comum quando as defesas do hospedeiro estão comprometidas, como em casos de:

• Terapia com corticoides;
• Leucemias e outras neoplasias (particularmente quando tratadas com agentes antineoplásicos);
• Síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS);
• Agranulocitose;
• Diabetes, Lúpus eritematoso disseminado.

Microrganismos causadores e o tratamento:

• Candida albicans: diarréia, vulvovaginite, “sapinho”
  Tratamento: nistatina, clotrimazol;
• Estafilococos: enterite
  Tratamento: cloxacilina ou congêneres;
• Clostridium difficile: enterocolite pseudomembranosa
  Tratamento: vancomicina e metronidazol;
• Proteus: UTI, enterite
  Tratamento: cefalosporina, gentamicina;
• Pseudomonas: UTI, enterite
  Tratamento: carbenicilina, piperacilina, gentamicina.

Medidas para minimizar as superinfecções:

• Utilizar um antimicrobiano específico (espectro estreito) sempre que possível;
• Não utilizar antimicrobianos para o tratamento desnecessariamente (ex: infecções virais);
• Não prolongar desnecessariamente a terapia antimicrobiana.

Prevenção da resistência a antibióticos

• Não usar de modo indiscriminado e inadequado;
• Utilizar por período de tempo adequado;
• Preferir o uso de ATB de ação rápida e seletivos (espectro estreito);
• Utilizar associação de fármacos quando houver necessidade de tratamento prolongado. Ex: TBC;
• As infecções por microorganismos notáveis pelo desenvolvimento de resistência (aureus, E.coli, M. tuberculosis, Proteus) devem ser tratadas intensivamente.

Problemas de deficiências nutricionais:
O uso prolongado de ATB pode resultar em deficiências de:

• Vitaminas do complexo B;
• Vitamina K.

O uso prolongado de Neomicina, por exemplo, pode levar a anormalidades morfológicas da mucosa intestinal, podendo se desenvolver em Esteatorréia e Síndrome de má absorção.
Escolher primeiro as Penicilinas, em caso de sensibilidade, substituir por Eritromicina, ou por Lincomicina ou por Clindamicina.
Situações na Odontologia onde há indicação de antibióticos:
No tratamento de infecção já instalada:

• Abscesso endodôntico;
• Abscesso periodontal;
• Periodontite;
• Pericoronarite.

Infecção pós-cirúrgica
Profilaxia antibiótica
Uso profilático de antimicrobiano para prevenir infecção em situações de risco

• Pacientes portadores de doenças;
• Procedimento que favorecem o surgimento de infecções.

Composição
Consiste de uma porção hidrofóbica separada de uma porção hidrofílica por uma ligação amida ou éster. O grupo hidrofílico é, geralmente, uma amina secundária ou terciária e a parte hidrofóbica deve ser aromática. A lipossolubilidade aumenta tanto a potência quanto a duração de ação dos anestésicos locais. Isto acontece porque a lipossolubilidade aumenta o transporte do fármaco a seus locais de ação e diminui seu metabolismo por esterases plasmáticas e enzimas hepáticas.
Os anestésicos locais amídicos são quimicamente estáveis e são os que mais fornecem dados de farmacocinética. Os ésteres são rapidamente hidrolisados pela butirilcolinesterase plasmática e seus estudos são mais limitados.
Mecanismo de Ação 
Os anestésicos locais bloqueiam reversivelmente o início e a propagação dos potenciais de ação da condução nervosa, impedindo o aumento na condutância ao sódio dependente de voltagem. Sua principal ação consiste em bloquear os canais de sódio, o que fazem bloqueando fisicamente o poro transmembranar, interagindo com radicais da hélice transmembrana S6.
A atividade anestésica local é dependente do pH, sendo aumentada em pH alcalino (quando as moléculas estão pouco ionizadas). Isso se deve à necessidade de a substância penetrar a bainha do nervo e a membrana do axônio para alcançar a extremidade interna do canal (onde residem seus sítios ligantes).
Diferenças na sensibilidade de fibras nervosas a anestésicos locais

• Fibras A. Correspondem aos grandes nervos somáticos mielinizados e de rápida transmissão, cujo grupo mais fino, o delta (d), também transmite dor aguda e bem localizada.
• Fibras B. Nervos simpáticos pré-ganglionares finamente mielinizados.

• Fibras C. Correspondem aos nervos não mielinizados de transmissão lenta que transmitem a dor difusa e profunda .

Os anestésicos locais bloqueiam a condução na seguinte ordem: B→C →A
Ação dos vasoconstritores 
A duração de ação de um anestésico local é proporcional ao tempo em que ele está em contato com o nervo. Portanto, manobras que mantêm o fármaco junto ao nervo, prolongam a anestesia. A cocaína, por inibir o transporte da noradrenalina de volta ao neurônio, causa vasoconstrição pois potencializa a ação da norepinefrina. Desta forma, previne sua própria absorção. Em condições clínicas, preparações de anestésicos locais, freqüentemente, contêm um vasoconstritor, geralmente adrenalina. O vasoconstritor, ao diminuir a velocidade de reabsorção, restringe o anestésico ao local desejado e reduz sua toxicidade sistêmica. Alguns dos agentes vasoconstritores podem ser absorvidos ocasionando reações secundárias indesejáveis e também podem causar atraso na cicatrização de feridas, edema tecidual e, mesmo, necrose. Assim, seu uso é contra-indicado em locais com circulação colateral limitada.
Metabolismo 
A velocidade de absorção pode ser muito reduzida pela incorporação de um vasoconstritor. Visto que a toxicidade é relacionada à concentração do fármaco livre, a ligação do anestésico a proteínas no plasma e tecidos reduz a toxicidade do fármaco. Alguns dos anestésicos comuns (p. ex., tetracaína, procaína, benzocaína, cocaína) são ésteres. Eles são hidrolisados e inativados pela butirilcolinesterase plasmática, enquanto a ligação amídica é resistente à hidrólise. Devido a isso, a procaína, por exemplo, possui uma meia-vida plasmática de menos de um minuto.
Hipersensibilidade
Pode se manifestar como uma dermatite alérgica ou um ataque típico de asma. Parecem estar limitadas a anestésicos do tipo éster, e não aos do tipo amida.

É indicado que cardiopatas tragam uma recomendação de um cardiologista responsável de que o tratamento indicado seja realizado sob anestesia local sem o uso de vasopressores (adrenalina e noradrenalina) para evitar hemorragias abundantes e analgesia menos profunda e menos duradoura.
Os anestésicos locais, através da inibição da corrente de sódio no músculo cardíaco, diminuem os estoques intracelulares de cálcio e a força de contração, levando a uma diminuição da excitabilidade, velocidade de condução e a força de contração do miocárdio.. Também causam dilatação arterial, em parte por um efeito direto no músculo liso vascular e, em parte, por inibição do sistema simpático. Os efeitos cardíacos e vasculares levam a uma queda na pressão arterial que pode ser súbita e potencialmente fatal, por isso a importância de uma boa anamnese e da atenção para com o paciente. Os benefícios de uma boa anestesia superam em muito os riscos causados pela anestesia sem vasoconstritor, onde a absorção da base anestésica é rápida e nem sempre se consegue um perfeito bloqueio nervoso.
Em cardiopatas é contraindicado o uso de analgésicos opióides (ex.: morfina – com pressão arterial baixa). Pode causar também euforia, ansiedade (SNC), taquicardia, braquicardia, hipotensão, palpitação, sensação de colapso cardiovascular (SCV).
O uso de analgésicos de ação periférica não é contra indicado nesses casos, pois não encontraram alterações significativas da pressão arterial e pulso radial com o uso desses medicamentos.
Gestantes
No caso de analgésicos não-opióides, é indicado respeitando as condições de cada paciente e utilizado em situações de dores leves e moderadas já instaladas.
Em relação aos analgésicos opióides: O consumo de analgésicos opióides, como codeína, oxicodona ou hidrocodona, pouco antes do início da gestação ou no seu começo, aumenta em duas vezes o risco de que o bebê nasça com algum tipo de malformação congênita. Para a mulher grávida, são indicadas apenas em casos de dor extrema, como uma crise de pedra nos rins, por exemplo, onde os benefícios superam os riscos.
Anestésicos locais são considerados para uso durante toda a gravidez. O emprego de baixas doses em odontologia privilegia esse uso. Alguns aspectos devem ser observados quando da utilização de anestésicos locais em gestantes, dentre eles: técnica anestésica, quantidade da droga administrada, ausência/ presença de vasoconstritor e os efeitos citotóxicos. O uso de lidocaína é o mais indicado para mulheres gestantes.
O uso de anti-inflamatórios durante a gestação não é recomendado. Anti-inflamatórios esteroides e não esteroides, segundo a classificação da FDA, pertencem à categoria B. sendo bloqueadores das sínteses de prostaglandinas, podem constringir o ducto arterioso intra-útero, causar hipertensão pulmonar sustentada no recém-nascido e prolongar a gestação e o trabalho de parto. Devem ser usados nas menores doses eficazes e retirados 8 semanas antes do parto previsto. Os corticosteroides preferenciais na gestação são: prednisona e prednisolona, por atravessarem com mais dificuldade a placenta. Em pacientes de risco para surgimento de doença péptica, tem sido recomendado o uso concomitante de AINE e misoprostol, análogo sintético das prostaglandinas. No entanto, esse não é recomendado para as gestantes por estimular as contrações uterinas e causar sangramento vaginal e abortamento. Tem sido associado a síndrome de Möbius (paralisia congênita em recém-nascidos). Esses fármacos não estão contraindicados durante a lactação, pois passam ou se encontram em quantidades insignificantes no leite.
Embora a maioria dos antimicrobianos atravesse com facilidade a placenta, poucos são considerados teratogênicos. Penicilinas e cefalosporinas são os agentes preferentemente usados durante toda a gestação (classe B). eritromicina não causa problemas fetais (classe B). azitromicina e claritromicina não estão liberados para uso em gestantes. Clindomicina pertence a categoria B pela FDA. Tetraciclinas são responsabilizadas por deficiência na formação do esmalte dentário, coloração anormal dos dentes e retardo no crescimento ósseo (classe D), além de serem particularmente tóxicas para a gestante (necrose gordurosa aguda do fígado de evolução letal, pancreatite, dano renal associado). Metronidazol, usado como anaeromicida, não induz malformações (classe B), embora haja conflitante evidência de teratogenicidade em animais.
A seguir, um quadro mostrando os fármacos empregados em odontologia e de uso restrito em gestantes:

Hepatopatas
 A epinefrina tem ação oposta à da insulina. Por determinar estimulação da neoglicogênese e glicogenólise hepática, é considerado hormônio hiperglicemiante. A probabilidade de ocorrerem alterações metabólicas após a administração de epinefrina, nas concentrações usadas em odontologia, é muito baixa. O risco é maior em diabéticos não-controlados e nos que recebem insulina. Em pacientes com doença estável, controlados por dieta ou hipoglicemiantes orais, o uso de vasoconstritores adrenérgicos é seguro. Diabéticos dependentes de insulina e estáveis podem-se beneficiar de pequenas doses de vasoconstritor.

Alguns Opióides podem atenuar também Insuficiência hepática, como é o caso do Sulfato de Morfina. A Dipirona é um analgésico não-opióide que é contraindicado para pacientes hepatopatas (porfiria hepática, por exemplo). O uso do Ácido Acetil Salicílico pode atenuar disfunções hepáticas. Assim como o Paracetamol que tem apresenta algumas reações adversas (hepatotoxidade, Icterícia, hepatite).
Em situações de hipovolemia, cirrose com ascite, nefrite lúpica, síndrome nefrótica e insuficiência cardíaca, os AINE podem intensificar a redução da filtração glomerular, provocando manifestações clinicas importantes, tais como insuficiência renal aguda. Reações hepáticas abrangem desde alterações transitórias (aumento de aminotransferases séricas) até quadros fatais. Devem-se a hipersensibilidade ou hepatotoxicidade direta. A fenilbutazona tem sido associada a necrose hepática e hepatite granulomatosa. Descreveu-se hepatite colestática após uso de sulindaco, indometacina, ibuprofeno e naproxeno.
 Renal Crônico
Para proceder com anestésicos locais, deve verificar se a pressão arterial esta controlada antes de qualquer procedimento cirúrgico e deve ser monitorada durante o procedimento. Usar anestesia local sem vasoconstritor, uma vez que a maioria dos pacientes renais crônicos é hipertensa. Evitar prescrição de drogas nefrotóxicas: anti-inflamatório não hormonal, aminoglicosídeos.
A administração de opióides em pacientes renais crônicos deve ser feita sob cautela. A morfina é contra indicada em caso de insuficiência renal. Não há relação de toxicidade renal com o uso de opióides agonistas.
O Ácido Acetil Salicílico, por exemplo, assim como nos hepatopatas, deve ser manejado cuidadosamente em pessoas com disfunções renais (competição pelo transporte renal de ácidos). É contraindicado aos pacientes alérgicos ao Acetil Salicílico o uso do Paracetamol, pois pode desenvolver algumas reações adversas como: insuficiência renal aguda e necrose renal tubular.
As penicilinas são os antimicrobianos mais utilizados na odontologia. Contudo, a penicilina é excretada pelo rim, logo, seu esquema deve ser ajustado de acordo com o quadro do paciente em presença de insuficiência renal.
Pacientes que fazem uso de antidepressivos
A interação medicamentosa ocorre quando dois ou mais medicamentos administrados ao paciente interferem entre si. Isso causa potencialização ou abolição do efeito terapêutico de um ou mais dos medicamentos ingeridos pelo indivíduo, resultando na maioria em efeitos adversos, que podem ser de grau leve, moderado ou grave, ou ainda levar a óbito. Os analgésicos opióides têm interações com os antidepressivos, o que pode causar uma hipotensão (pressão baixa), portanto é contra indicado em casos de pacientes que fazem uso de antidepressivos. Quando o anestésico local com vaso do grupo das catecolaminas é administrado em grande quantidade ou no caso de uma injeção intravascular acidental, é possível ocorrer elevação na concentração das catecolaminas plasmáticas, que pode resultar em efeitos colaterais potencializados em pacientes que fazem uso de certos antidepressivos atuantes no aumento dos níveis extracelulares de catecolaminas Em usuários de tricíclicos, os efeitos colaterais sobre o sistema cardiovascular, como elevação da pressão arterial  e arritmias cardíacas, são possivelmente potencializados pela administração em altas doses ou por injeção intravascular acidental de vasoconstritores como AD, NA ou fenilefrina.
Em relação aos opióides em pacientes que fazem uso de antidepressivo – a Codeína e a Morfina, por exemplo, tem interação medicamentosa com antidepressivos tricíclicos. Por isso, a realização de uma anamnese adequada e uma conversa com o paciente é fundamental para o sucesso do procedimento.
Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, imipramina, desipramina. Clomipramina, doxepina, maprotilina) são fármacos usados no tratamento de dor crônica e em quadros de depressão. Administração de vasoconstritores adrenérgicos a pacientes de uso de antidepressivos tricíclicos pode desencadear hipertensão marcada e arritmias cardíacas. Recomenda-se dose inferiores a 0,05mg de epinefrina (aproximadamente 3 tubetes de solução 1: 100.000), em unjeção lenta. Antidepressivos atípicos, como mianserina, bupropiona e fluoxetina, não estão incluídos entre aqueles fármacos em que contraindicam o uso de vasoconstritores adrenérgicos.

• Forma de atuação: Dependendo da dose, o diazepam varia da sedação à hipnose, podendo chegar ao estupor, sem, no entanto, produzir efeitos anestésicos. Porém, com doses pré-anestésicas, é possível que ocorra amnésia anterógrada, podendo, com isso, criar a ilusão de anestesia prévia.
• Tempo de ação: pode ter uma meia-vida de até 24h
• Efeitos colaterais: cansaço, sonolência e relaxamento muscular; em geral, estão relacionados com a dose administrada.
• Contra-indicações: deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade aos benzodiazepínicos, insuficiência respiratória grave, insuficiência hepática grave, síndrome da apneia do sono, Miastenia Gravis, ou dependentes de depressores do SNC inclusive o álcool, exceto, neste último caso, quando utilizado para o tratamento de sintomas agudos de abstinência.
• Interações medicamentosas: Existe interação potencialmente relevante entre diazepam e os compostos que inibem certas enzimas hepáticas (particularmente citocromo P-450 3A). Estudos indicam que estes compostos influenciam a farmacocinética do diazepam e podem aumentar e prolongar a sedação. Esta reação ocorre com cimetidina, cetoconazol, fluvoxamina, fluoxetina e omeprazol. Existem relatos de que a eliminação metabólica de fenitoína é afetada pelo diazepam.Cisaprida pode levar ao aumento temporário de efeito sedativo dos benzodiazepínicos administrados via oral devido à absorção mais rápida.
  Tem sido descrito que a administração concomitante de cimetidina (mas não ranitidina) retarda o clearance do diazepam. Por outro lado, não existem interferências com os antidiabéticos, anticoagulantes e diuréticos comumente utilizados.

Em crianças: Diazepam – Pré-medicação (crianças: 0,1 – 0,2mg/kg), uma hora antes da indução anestésica.

Benzodiazepínico: Midazolam
Midazolam (Dormonid^®): 7,5mg e 15mg. Posologia de curta duração ou antecedendo procedimentos cirúrgicos ou diagnósticos (sob receita especial)

• Possui propriedades anticonvulsivante, ansiolítica, miorrelaxante, ação pré-anestésica.
• Tempo de ação: meia-vida de aproximadamente 6,5 horas.
• Efeitos colaterais: Sonolência diurna, embotamento emocional (diminuição na habilidade de expressar-se emocionalmente), redução da atenção, confusão mental, fadiga, dor de cabeça, tontura, fraqueza muscular, falta de coordenação dos movimentos ou visão dupla.
• Contra-indicações: não deve ser utilizado por crianças ou por qualquer pessoa comalergia conhecida a benzodiazepínicos ou a qualquer dos componentes da fórmula do produto.
  Não se deve administrar em pacientes com miastenia gravis, doença grave no fígado,insuficiência respiratória grave ou apneia do sono (suspensão da respiração durante o sono).
• Interações medicamentosas: interação relevante entre midazolam e compostos que inibem certas enzimas hepáticas (particularmente o citocromo P-450 III A). Dados evidenciaram que esta enzima influencia a farmacocinética do midazolam e pode acarretar um prolongamento e/ou aumento da sedação. Até o momento conhecemos a interação com a cimetidina, ranitidina, eritromicina, diltiazem, verapamil, cetoconazol e itraconazol. Pacientes que estejam recebendo estas medicações quando possível deve-se evitar esta associação ou a dose deve ser reduzida de 50 a 75 % da dose usual e o paciente deve ser mantido sob vigilância.

Em crianças: não está indicado o uso em crianças.
Drogas e equipamentos o dentista deve ter em seu consultório para sedar um paciente:

• Diazepam
• Midazolam
• Lorazepam
• Clonazepam,

Os cirurgiões-dentistas devem ter cilindros de oxigênio, ambu e monitor cardíaco.