Ponto de eleição: É o ponto onde iniciamos a abertura, sendo especifico para cada grupo dental.
1. Marcar o ponto de eleição, conforme grupo dental, com caneta.
2. Selecionar ponta diamantada de alta rotação 1012HL ou 1014HL, conforme tamanho da coroa.
3.  Acionar e penetrar com a broca em esmalte até atingir a dentina.

Importante: Utilizar bastante água e Pontas diamantadas de haste longa (HL)

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Direção de trepação: É uma linha imaginária que partindo do ponto de eleição, alcançamos a parte mais volumosa da câmara pulpar.

1. Com a mesma broca (1012/1014 HL) utilizada para realizar o ponto de eleição, posicioná-la em direção à porção mais volumosa da câmara pulpar, conforme grupo dental.

1. Incisivos e caninos: longo eixo da broca perpendicular à face palatina; ou, angulação de 45° do longo eixo da broca em relação ao longo eixo do dente.
2. Pré-molares: longo eixo da broca paralelo ao longo eixo do dente.

2. Acionar e penetrar co a broca até atingir a câmara pulpar (sensação de “queda no vazio”).

Importante: Utilizar bastante água e Pontas diamantadas de haste longa (HL)

Forma de contorno: É a projeção do teto da câmara pulpar em forma e volume. Determina o contorno final da abertura.
1. Desenhar com caneta e forma de contorno

1. Incisivos: triangular com base do triângulo voltada para incisal.
2. Caninos: losangular.
3. Pré-molares: ovalada, com maior diâmetro no sentido Vestíbulo-lingual.

2. Utilizar pontas diamantadas 3080 ou 3082, conforme tamanho da coroa dental.
3. Seguir o desenho da forma de contorno utilizando a parte lateral cortante da broca.
Atenção: As pontas 3080 e 3082 possuem ponta inativa, ou seja, as pontas não devem tocar as paredes dentinárias, pois não possuem ação cortante.
Sonda exploradora: Para a verificação de remanescentes do teto da câmara pulpar utilizamos a sonda exploradora número 5, e para a localização dos orifícios de entrada dos canais utilizamos a sonda modificada.

Importante: Não encostar/desgastar com a ponta diamantada na incisal dos dentes anteriores e na cúspide dos pré-molares.

Forma de conveniência ou desgaste compensatório: Tem como objetivo eliminar qualquer interferência que venha impedir que os instrumentos endodônticos atuem em todas as paredes do canal radicular.

1. Ombro palatino: é representada pela projeção da dentina da parede lingual/palatina na entrada do canal radicular. Deve ser removido com a utilização de pontas diamantadas 3080 ou 3082 ou Endoz ou Brocas de Batt. Em movimentos de tração e lateralidade (pêndulo).
2. Teto da câmara pulpar: remover todo remanescente de teto da câmara pulpar com brocas esféricas n°4 de alta ou baixa rotação até que a ponta da sonda exploradora não enrosque mais.

Importante:  Os cornos pulpares proeminentes, nos pré-molares superiores, poderão ser confundidos pelo operador com a entrada dos canais radiculares.

Tratamento das paredes de esmalte: É a remoção dos prismas de esmalte sem suporte.

Utilizar com cuidado: pontas diamantadas 3080 ou 3082 ou EndoZ/Batt.

Limpeza da câmara pulpar
Completada a abertura coronária, promovemos o esvaziamento da câmara pulpar fazendo o uso de curetas com tamanho adequado.

Em dentes polpados (pulpectomia) devemos utilizar uma irrigação com água oxigenada a 10 volumes, associado ou não ao hipoclorito de sódio a 1%, eliminando desta forma o sangue desta área e evitando escurecimentos posteriores, já em dentes despolpados devemos utilizar como liquido irrigador o hipoclorito de sódio a 1%.

Localização e preparo dos orifícios de entrada de canais
A câmara pulpar limpa é uma condição ideal para realizarmos a localização e preparo das entradas dos canais. Devemos fazer uso de uma sonda exploradora modificada, deslizando-a pelas paredes ou assoalho da câmara, e ela localizará a entrada dos canais.

Etapas para o inicio da realização do tratamento endodôntico
Para a realização do tratamento endodôntico, precisamos realizar previamente o correto diagnostico e logo após iniciar o plano de tratamento.

• Diagnóstico e plano de tratamento
• Raio-X inicial com posicionador (Medir o CAD)
• Anestesia e isolamento absoluto do dente a ser tratado

Etapas operatórias


Nomenclatura
CAD: Comprimento aparente do dente;
CTex: Comprimento de trabalho de exploração;
X: Distância que compreende da ponta do instrumento (lima) até o final do conduto radicular;
CRD: Comprimento real do dente;
CT: Comprimento de trabalho.
CTG: Comprimeto de trabalho das Gates
CTes: Comprimento de trabalho de esvaziamento

Para a realização do selamento do preparo utilizaremos as seguintes medicações – MIC (medicação intra-canal).

Quer aprender mais sobre Endodontia? Clique aqui.

Autor: Bruno Gusso. Acadêmico do curso de Odontologia da Universidade Positivo
Membro acadêmico do Banco de dentes – FOUP
Membro acadêmico da Liga sem Dor Curitiba Paraná
Membro acadêmico do Programa de Iniciação Científica da Universidade Positivo

A sondagem periodontal evidenciou perda óssea na face vestibular (10 mm), a radiografia periapical revela radiolucidez não delimitada sugestiva de granuloma, formada por tecido inflamatório envolvendo o ápice radicular desvitalizado.

 
Autor: Rodrigo Cirilo Deutsch
Especialista em Periodontia (UEL/Pr)
Professor Assistente e Monitor Clínico do curso de Especialização em Implantodontia do Instituto Ingá (UNINGÁ) sede Londrina;
Membro da Associação Brasileira de Analgesia e Sedação Consciente em Odontologia – ABASCO

Referências

1. Denise Piotto LEONARDI,et al.Revista Sul-Brasileira de Odontologia 7/02/2006.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de saúde. Coordenação Nacional de DST e AIDS:Controle de infecções. Manual de condutas no controle de infecções e a prática odontológica em tempos de AIDS., Brasília: Ministério da Saúde, 2000.
3. CAWSON, R. A.; CURSON, I.; The effectiveness of some antiseptics on the oral mucous membrane. British Dent. J., v. 106, p. 208-211, 1959.
4. DAVIES, G. E et al. Laboratory investigation of a new anti-bacterial agent of a hight potence. British J.pharmacol., v. 9, p. 192-196, 1954.
5. DENARDI, B. B. O uso da clorexidina na prática odontológica. Rev. da APCD, v. 48, n. 2, p.1279-85, mar./abr.1994.
6. COELHO, M.M.; LISBOA,S.M. Farmacoterapia – Tema de Interesse em Odontologia: Clorexidina: uso em Odontologia. LISBOA, S.M. Farmacoterapia – tema de interesse em Odontologia/ SHEILA Monterio Lisboa e MÁRCIO M. Coelho; coordenado GERALDO Ernesto Fischer. Belo Horizonte: Conselho Regional de Odontologia de Minas Gerais- CROMg gestão2003,2004 e 2005.
7. KIM S, Pércora G, Rubinsteins R, Dorscher-Kim J. Microsurgery in endodontics. W.B. Saunders Company; 2001. 172p.
8. NEDDERMAN T.A,Hartwell G.R, Portell F.R.A :Comparison of root surfaces following apical root resection wiht vários burs: scanning electron microscopic valuatin. Journal of Endodontics 1988;14:423-7.
9. CARR G.B:Surgical endodontics. In:Cohen S., Burns RC. Pathways of pul.6.ed.St. Louis: Mosby – Year Book; 1994.p.539-55.
10. Maillet W A, Torneck C D, Friedman S. Connective tissue response to root surfaces resected with Nd: YAG laser or burs. Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996 Dec; 82(6):681-90.
11. KIM S, KRATCHMAN S. Modern endodontic surgery concepts and pratice : a review. J Endod 2006; 32(7):601-21.
12. ESTROPKO JJ, DOYON GE, GUTMANN JL. Root-end management: resection, cavity preparation, and material placement. Endod Topics 2005; 11:131-51.
13. FUSS Z, LUSTING J, TAMSE A. Prevalence of vertical root fracture in extracted Endodontically treated teeth. INT ENDOD J. 1999;32:283-6.
14. FURTADO F, GABRIELA, et al.Diagnostico de Fratura Radicular: Revisão de Literatura; Revista Brasileira de Pesquisa em Saúde, 2010;12(2):61-68.
15. CARVALHO F G, MARIA,et al. Fratura Radicular Horizontal em Dois Incisivos Centrais Superiores Tratados com conteção; Relato de Caso; Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino on line; Ano 2, número 4, Julho/Desembro,2006.

Indicações

• Restaurações em boas condições
• Núcleo intra-radicular adequado ou volumoso
• Coroa protética bem adaptada – estética
• Lesões periapicais refratárias (cistos)
• Canal calcificado com lesão periapical
• Instrumentos fraturados
• Perfurações apicais
• Degraus

Problema não solucionado via tratamento endodôntico convencional

Contra-indicações locais

• Tratamento ou retratamento for possível (não substituir tratamento convencional)
• Problemas periodontais severos (perda óssea)
• Oclusão traumática
• Ápices de difícil acesso, exemplo: 2º e 3º molares inferiores
• Ápices relacionados a áreas anatômicas de risco (seio maxilar, fossa nasal, canal mandibular, forame mentoniano)
• Raízes muito curtas (já apicectomizadas)
• Processos patológicos em fase aguda
• Dente que não tiver condição de restauração

Modalidades Cirúrgicas 

1. Curetagem com alisamento apical

• Remover o tecido patológico (lesão)
• Remover corpos estranhos
• Alisamento: cemento reabsorvido – biofilme

Indicações:

• Canais radiculares radiograficamente bem obturados com lesões que não respondem ao tratamento convencional e persistem após o retratamento
• Extravasamentos de cimento, cones de guta percha, instrumentos fraturados – ausência de reparo e presença de dor.

2. Apicectomia

• Curetagem + remoção cirúrgica da porção apical da raiz + alisamento
• Falha da obturação, perfuração, calcificação, instrumento fraturado, degrau = no terço apical.

3. Apicectomia com obturação retrógrada

É o corte da porção apical da raiz, seguido do preparo de uma cavidade na porção final do remanescente radicular e a obturação deste espaço com material adequado.

Materiais retro-obturadores:

• Resinas compostas
• Cimento ionômero de vidro
• Cimentos a base de OZE
• Cimento de policarboxilato
• Cimentos de fosfato de zinco
• Cimentos a base de hidróxido de cálcio: sealapex, Sealer 26
• IRM, Cavit
• MTA (silicato tricálcio, alumínio tricálcio, óxido tricálcio, óxido de silicato e óxido de bismuto).

4. Apicectomia com instrumentação e obturação do canal radicular via retrógrada
É o corte da porção apical de um dente, seguido da instrumentação e obturação do canal radicular por via retrógrada.

Indicação:
Dentes com obturação totalmente falha ou ausente
5. Obturação do canal radicular simultânea ao ato cirúrgico
Indicada em casos de exsudato persistente, impedindo a obturação convencional.

• Preparo convencional do canal radicular + MIC
• Cirurgia: curetagem, apicectomia, AC, remoção MIC, D.C., adaptação do cone principal, condensação lateral ativa, condensação vertical, remoção do excesso de material, alisamento apical, rx, sutura.

Conteúdo retirado da aula do Profº Bruno Marques da Silva

• Processo fisiológico ou patológico
• Atividade odontoclástica
• Perda de estrutura dos tecidos duros

Mecanismos para a presença de reabsorção radicular:

• Perda da camada protetora
• Inflamação pulpar ou periodontal

Etiologia

• Trauma
• Necrose / lesão periapical
• Orto
• Endo
• Perio

Classificação

Reabsorção radicular interna

• Condição inflamatória
• Destruição da face interna
• Da cavidade pulpar.
• Perda da camada protetora

Fatores etiológicos: trauma,  infecção e aquecimento dentinário

Tratamento:

• Instrumentação
• Hipoclorito 2,5% ou 5%
• Ultrassom
• Hidróxido de Cálcio
• Obturação com técnicas termoplastificadas

Uso de Hidróxido de cálcio em tratamentos de reabsorção radicular interna:

• Controle do sangramento
• Necrose do tecido pulpar residual
• Completar a limpeza do canal
• 1a 2 semanas dentro do canal
• 1 ano nos casos com perfuração
• MTA

Reabsorção de Superfície (Fisiológica)

Lesões traumáticas localizadas no ligamento periodontal e cemento.

• Tratamento ortodôntico ou periodontal.
• Auto-limitantes.
• 90% dentes normais
• Difícil visualização radiográfica.
• Nenhum tratamento indicado.

Reabsorção de Superfície (Por Pressão)

• Pressão anormal
• Movimento ortodôntico
• Dentes impactados
• Trauma oclusal
• Tecido patológico

Reabsorção Substitutiva (Anquilose)

• Necrose do ligamento
• União de dentina e osso
• Reimplantes, transplantes, luxações e tratamento ortodôntico.

Características Clínicas e Radiográficas:

• Sem mobilidade fisiológica
• Margens irregulares
• Som metálico à percussão

Reabsorção Radicular Cervical

• Processo patológico
• Tecido mal organizado e vascularizado
• Área cervical abaixo do epitélio juncional
• Reabsorção invasiva
• Assintomática – polpa viva
• Mancha rosa

Etiologia:

• Trauma dental
• Clareamento
• Cirurgia ortognática
• Ortodontia
• Inflamação periodontal

Tratamento:

• Remoção do tecido
• Restauração
• Endodontia
• Exodontia

Reabsorção Radicular Externa Inflamatória

Trauma mecânico → camada protetora → microrganismos

Tratamento:

• Remoção dos irritantes de dentro do canal radicular
• Hidróxido de Cálcio

>> Hidróxido de Cálcio

• Elimina bactérias
• Neutraliza osteoclastos
• Estimula a
• Fosfatase alcalina
• Estimula o reparo
• Previne reabsorção

Diagnóstico Diferencial: Técnica Radiográfica de Clark

Conclusões:

• Detecção precoce
• Diagnóstico correto
• Tratamento adequado

Conteúdo baseado na aula do Profº Bruno Marques da Silva

Histologicamente: Dentina apical não revestida por cemento

Radiograficamente: Não atinge o estágio 10 de Nolan

Melhor opção de tratamento: Estimular a continuação do desenvolvimento radicular, até condições anatômicas que permitam o preparo e a obturação do canal radicular.

Dois tipos de fechamento apical:  Apicigênese e Apicificação

Apicigênese

1. Proteção pulpar DIRETA:

• Exposição pulpar pequena, até 1,0 mm
• Exposição pulpar recente, até 24 horas
• Exposição pulpar sem presença de cárie

2. Curetagem Pulpar:

• Exposição pulpar pequena, até 1,0 mm
• Exposição pulpar recente, mais de 24 horas
• Exposição pulpar com presença de cárie

3. Pulpotomia:

• Exposição pulpar pequena, mais de 1,0 mm
• Exposição pulpar recente, mais de 24 horas
• Exposição pulpar com presença de cárie

→ Pulpotomia: Remoção da porção coronorária da polpa e manutenção do remanescente radicular, recoberto por material biologicamente compatível, capaz de formar uma barreira de tecido duro.

Indicação: pacientes jovens e com rizogênese incompleta.

Técnica Imediata:

1. Anestesia
2. Remoção do tecido cariado
3.  Isolamento absoluto
4. Remoção do teto da câmara pulpar
5.  Irrigação-aspiração (Milton)
6. Remoção da polpa coronária
7. Irrigação-aspiração
8. Observação visual
9. Medicação corticosteróide por 10 minutos
10. Revestimento biológico
11. Restauração provisória ou definitiva

Técnica Mediata:

Apicificação

Dentes com incompleto desenvolvimento radicular apresentam alguns obstáculos à terapia endodôntica convencional
– Fechamento do forame apical pela formação de barreira mineralizada.
* Biopulpectomia ou Necropulpectomia *

Sequência Técnica

Preparo do Canal

Objetivo: Limpeza – não há a modelagem do canal radicular (enfraquecimento).
Dificuldades: divergência das paredes e forma cônica da porção apical.
Reparo:

• B. E. Hertwig presente (continuidade da formação radicular)
• B. E. Hertwig não está integra (formação de tecido mineralizado)

Conteúdo retirado da aula da Profª Gisele Aihara Haragushiku Furuse

Antes disso, é importante entender que o processo inflamatório é uma reação do tecido vascularizado, frente a uma agressão, que é caracterizada pelo extravasamento de líquido e células do sangue para o interstício.

As pericementites podem ter origens traumáticas ou bacterianas, veja as diferenças de comportamento clínico, radiográfico e tratamento a ser abordado:

Pericementite Apical Aguda Traumática

Vitalidade Pulpar: Positiva

Dor:

• localizada
• moderada
• exacerbada ao toque vertical
• exacerbada à palpação apical

Ligeira extrusão dentária: sensação de dente crescido

Tratamento: ajuste oclusal 

Pericementite Apical Aguda Química

• Ausência de vitalidade pulpar
• Dor localizada
• Sensibilidade ao toque
• Sensação de dente crescido
• Ligeira extrusão dental
• Raio-x:  discreto aumento do espaço periodontal

Pericementite Apical Aguda Bacteriana

• Ligeira extrusão dentária
• Sensação de dente crescido
• Ausência de vitalidade pulpar

Dor:

• Localizada
• intensidade moderada (pulsátil)
• exacerbada ao toque vertical e a palpação apical

Características Radiográficas: Pequeno espessamento

Diagnóstico Diferencial:  Abcesso Periapical Agudo

• Dor
• Extrusão súbita
• Mobilidade
• Percussão

Tratamento: Necropulpectomia

Tratamento emergencial:

• Anestesia
• Isolamento absoluto
• Abertura coronária
• Esvaziamento do conteúdo séptico/ tóxico
• MIC com tricresol formalina
• Selamento coronário
• Ajuste oclusal
• Medicação sistêmica: analgésico e antiinflamatório

O abcesso periapical agudo pode ser causado por agentes físicos, químicos e microbianos, responsáveis por alterações inflamatórias irreversíveis do órgão pulpar, com posterior infecção do tecido periapical.

Abscesso Dento Alveolar Agudo – Fase Inicial

Características Subjetivas;
Evolução: rápida

• Origem: espontânea
• Duração: prolongada
• Frequência: contínua
• Intensidade: insuportável
• Localização: localizada

Características Clínicas

• Teste vitalidade: negativo
• Coroa: hígida, com cárie ou restauração
• Percussão: sim (hipersensível)
• Mobilidade: aumentada
• Extrusão súbita: aumentada
• Palpação: mucosa periapical alterada
• Linfonodos regionais: mole, doloroso e móvel
• Febre
• SEM EDEMA EVIDENTE

Características Radiográficas: Espessamento do ligamento periodontal

Tratamento emergencial

• Anestesia
• Isolamento absoluto
• Abertura coronária
• Irrigação intracanal
• Esvaziamento do conteúdo séptico/ tóxico até CRD
• Drenagem via canal
• MIC com TCF ou PMCC
• Selamento coronário
• Medicação sistêmica com antiinflamatório e antibiótico

Abscesso Dento Alveolar Agudo – Fase em Evolução

Características Clínicas:

• Ausência de vitalidade pulpar
• Dor espontânea, pulsátil, contínua e difusa
• Acentuada mobilidade dentária
• Extrusão dentária
• Sensível à palpação apical
• Sensibilidade ao toque vertical
• Edema difuso, consistente, sem ponto de flutuação
• Aumento de volume da área
• Cefaléia, Febre, Prostração
• Ausência de sinais radiográficos ou espessamento apical

Celulite Facial (Flegmão): Aumento de volume disseminado, avermelhado, fibroso, com palpação.

Tratamento Emergencial

• Anestesia
• Isolamento absoluto
• Abertura coronária
• Irrigação intra-canal
• Esvaziamento do conteúdo séptico/ tóxico até CRD
• Drenagem via canal
• MIC com TCF ou PMCC
• Selamento coronário
• Medicação sistêmica com antiinflamatório e antibiótico
• Bochecho com solução emoliente (água morna com sal)

Abscesso Dento Alveolar Agudo – Fase Evoluída

 Características Clínicas:

• Ausência de vitalidade pulpar
• Dor espontânea, pulsátil, contínua, difusa e menos intensa
• Mobilidade dentária
• Extrusão dentária
• Sensibilidade ao toque vertical
• Ausência de sinais radiográficos
• Edema localizado com ponto de flutuação extra ou intra-bucal
• Cefaléia
• Febre
• Prostração

Tratamento Emergencial:

• Anestesia
• Isolamento absoluto
• Abertura coronária
• Irrigação abundante
• Esvaziamento do conteúdo séptico/ tóxico até CRD
• Drenagem via canal
• MIC com TCF ou PMCC
• Selamento coronário
• Drenagem extra ou intra-bucal
• Medicação sistêmica com antiinflamatório e antibiótico

Abscesso Dento Alveolar Crônico

Características Clínicas:

• Ausência de vitalidade pulpar
• Assintomático
• Escurecimento coronário
• Fístula
• Lesão periapical difusa

Tratamento: Necropulpectomia 

Abscesso Dento Alveolar Crônico Reagudizado (Fênix)

Características Clínicas:

• Origem: espontânea
• Duração: prolongada
• Frequência: contínua
• Intensidade: insuportável
• Localização: localizada
• Teste vitalidade: negativo
• Coroa: hígida, com cárie ou restauração
• Percussão: sim (hipersensível)
• Mobilidade: aumentada
• Extrusão súbita: aumentada
• Palpação: mucosa DENTO ALVEOLAR alterada
• Linfonodos regionais: características de mole, doloroso e móvel
• Febre

Características Radiográficas: Imagem radiolúcida sem limites precisos

Tratamento Emergencial:

• Anestesia
• Isolamento absoluto
• Abertura coronária
• Irrigação abundante
• Esvaziamento do conteúdo séptico/ tóxico até CRD
• Drenagem via canal
• MIC com TCF ou PMCC
• Drenagem extra ou intra-bucal
• Medicação sistêmica com antiinflamatório e antibiótico

Saiba mais sobre alterações patológicas pulpores clicando aqui. 
Conteúdo retirado da aula da Profª Gisele Haragushiko Furuse.

Alterações Pulpares e Periapicais 

Pulpites Agudas

Alterações Periapicais 

Pericementites

Pericementite Apical Aguda Traumática (Oclusal)

• Tratamento: somente alívio oclusal

Pericementite Apical Aguda Traumática (endodontia)

• Medicação intracanal, sobre obturação e sobre-instrumentação

Pericementite Apical Aguda Química (Endodontia)

• Medicação intracanal, soluções irrigadoras

Pericementite Apical Aguda Bacteriana

• Invasão bacteriana até o cemento apical

Pericementite Apical Crônica

• Pericementite aguda não tratada

Abscessos

Pericementite evolui para abscessos (depende da resistência do hospedeiro e do número de microrganismos)

Abscesso Dentoalveolar Agudo
3 fases:

1. Inicial
2. Em evolução
3. Evoluído

Abscesso Dentoalveolar Crônico
Formação de lesão periapical, assintomático

Abscesso Dentoalveolar Crônico Reagudizado ou Fênix
Reagudização com lesão e sintomático

Diagnóstico

Subjetivos: história médica e dental

Objetivo:

• Exame clinico
• Testes de vitalidade pulpar (térmico, elétrico, cavidade)
• Testes perirradiculares (palpação e percussão)
• Sondagem periodontal
• Exame radiográfico

Testes térmicos: indica a ausência ou a presença de vitalidade pulpar, além do grau da inflamação

• Bolinha compatível com o dente
• Secar o dente
• Encostar sem tocar na gengiva
• Mais próximo da polpa coronária
• Sempre por vestibular

Teste de Percussão:

• Horizontal
• Vertical

Teste de Palpação:

• Intrabucal: examinar todos os tecidos moles em cor, continuidade e volume

Outros testes:

• Cavidade: explorador endodôntico e brocas
• Teste elétrico
• Teste de anestesia seletiva
• Extrusão súbita
• Deslocamento dental

Exame radiográfico

• Presença de cáries (profundidade?)
• Presença de restaurações/ próteses
• Características da lâmina dura
• Fraturas dentárias
• Áreas radiolúcidas periapicais (Circunscritas ou difusas)
• Áreas radiopacas
• Presença de tratamentos endodônticos,
• Instrumentos endodônticos.

Tratamento de emergência para aliviar a DOR
Diagnóstico > Rapidez + tempo disponível + habilidade > Abertura + MIC + drenagem (intra ou extra) troca de medicação > Medicação sistêmica

Dores de Origem Pulpar

Pulpites – 

Fatores etiológicos:

• Biológicos- cárie dental, bolsa periodontal
• Físicos- mecânicos, térmicos, elétricos, traumas
• Químicos- materiais restauradores

Classificação:
Agudas:

• Reversível
• Reversibilidade duvidosa
• Irreversível

Crônicas:

• Ulcerada
• Hiperplásica

Característica Clinica:

• Dor provocada por frio (passa rápido após remoção estímulo)
• Dor suportável
• Dor provocada por ingestão de açúcar
• Dor localizada
• Com vitalidade +cárie/restauração recente
• Periodontopatia
• Trauma oclusal

Características Radiográficas:

• Normais

Diagnóstico Diferencial:
Pulpite aguda de reversibilidade duvidosa

• Teste térmico

Tratamento (sem exposição pulpar):

• Anestesia
• Isolamento absoluto
• Remoção do fator etiológico
• Proteção pulpar
• Restauração

Tratamento (com exposição pulpar):

• Anestesia
• Isolamento
• Remoção do fator etiológico (exposição pulpar)
• Sangramento abundante e brilhante
• Polpa resistente ao corte com cureta
• Tratamento conservador (curetagem pulpar ou pulpotomia)
• Restauração

Pulpite de Reversibilidade Duvidosa

Características Clínicas:

• Dor pelo frio (diminui lentamente)
• Dor localizada e suportável
• Vitalidade +
• Cárie/restauração recente

Características Radiográficas:

• Normais

Diagnóstico Diferencial:
Pulpite Aguda Irreversível

• Teste térmico
• Características clinicas: dor passa lentamente após o estímulo; DOR PAROXÍSTICA (repentina – fisgada)

Prognóstico:

• Duvidoso

Tratamento:

• Anestesia
• Isolamento
• Tratamento conservador (curetagem pulpar ou pulpotomia)
• Restauração provisória
• Acompanhamento 30 a 60 dias

Pulpite Aguda Irreversível

Características Clínicas:

• Dor espontânea, ininterrupta – dor contínua (longa duração), de alta intensidade (severa), pulsátil. na pulpite irreversível a dor começa intermitente e depois passa a ser ininterrupta
• Dor diminuída por frio e aumenta com calor
• Dor exacerbada ao decúbito
• Diminuição da dor após uso de anti-inflamatório
• Coroa com cárie ou restauração profunda
• Com vitalidade pulpar
• Resposta positiva aos testes de vitalidade (segundos-horas)
• Dor difusa/ dificuldade de localização – não é aliviada com analgésicos comuns
• ALÍVIO COM FRIO: pus no tecido pulpar com formação de gases (decomposição).
• Com FRIO: gases condensados – diminui pressão – ALÍVIO da dor
• Com CALOR: expansão dos gases – aumento da pressão – DOR

Características Radiográficas:

• Normais

Diagnóstico Diferencial
Abcesso Periapical Agudo

• Teste térmico
• Percussão hipersensível
• Localização da dor
• Escurecimento dental
• Pacientes com garrafa de água

Tratamento:

• Biopulpectomia

Tratamento Emergencial:

• Anestesia
• Isolamento
• Abertura endodôntica
• Curetagem polpa coronária
• Irrigação
• Hemostasia
• Curativo com associação Corticóide-antibiótico
• Sempre fazer a abertura coronária

Pulpite Crônica Ulcerada

Etiologia: exposição pulpar + infecção por bactérias baixa virulência e longa duração

• Exposição pulpar prolongada (meses)
• Superfície exposta da polpa : ulcerada
• Positiva ao teste de sensibilidade
• Dor exacerbada durante a mastigação
• Sangramento ao toque

Pulpite Crônica Hiperplásica

Etiologia: Exposição pulpar de longa duração +Infecção bacteriana de baixa virulência

• Positiva ao teste de sensibilidade
• Pólipo pulpar
• Sangramento ao toque
• Dor durante a mastigação
• Polpa resistente ao corte

Condições para Pulpite Crônica Hiperplástica ou Pólipo Pulpar:

• Polpa jovem;
• Cavidade ampla;
• Resistência orgânica alta;
• Baixa virulência;
• Ápice incompleto.

Tratamento: (depende do grau de formação radicular)

• Conservador (curetagem pulpar ou pulpotomia)
• Radical (pulpectomia)

Saiba mais lendo o post sobre Alterações Pulpares Parte I, clicando aqui

Referência
LEONARDO, M. R. Endodontia Tratamento de Canais
Radiculares: Princípios Técnicos e Biológicos. v.1. São Paulo:
Artes Médicas, 2005. cap. 2, p. 21-48.
Conteúdo baseado na aula da Profº Flavia Sens Fagundes Tomazinho

A polpa está acomodada dentro de paredes de dentina que impedem o seu seu aumento de volume nos estágios exsudativos dos processos inflamatórios

A intensidade da resposta do tecido pulpar diante dos fatores que podem causá-la dependerá do tipo, duração e intensidade do estímulo, além das condições do próprio tecido e do organismo como um todo. Quando os agentes patogênicos ultrapassam o limiar de tolerância da polpa aparecem às alterações patológicas pulpares.

Fatores Etiológicos

Fatores microbianos – a infecção do tecido pulpar pode-se dar por meio de:

• Cárie.
• Infecção via periodonto.
• Anacorese, fenômeno em que um tecido inflamado atrai bactérias da corrente sangüínea.
• Fratura com exposição pulpar.

Fatores Físicos 

• Alterações bruscas de temperatura.
• Traumas (fraturas, bruxismo, abrasão, erosão, atrição).
• Galvanismo

Fatores Químicos

• Materiais forradores e restauradores não usados adequadamente.
• Anti-sépticos.
• Desidratantes.

Reações do Complexo Dentino-pulpar submetido à ação de irritantes
Independentemente de sua natureza, ao atingir a polpa, o irritante provoca reações defensivas (inflamatórias ou degenerativas). Essas reações podem variar de acordo com a intensidade do irritante, indo desde a formação de dentina até a morte pulpar.

O complexo dentino-pulpar reage com: 

1. Aumento da espessura dentinária pela deposição de dentina reacional na superfície pulpar e decorrente redução do volume pulpar. Nesta condição, deforma a câmara pulpar, além de diminuir seu volume. Sua finalidade é compensar a perda de substância, pelo restabelecimento da espessura primitiva da dentina.
2. Diminuição do diâmetro dos túbulos dentinários pela aceleração da deposição contínua de dentina peritubular, levando à esclerose dentinária. Esta condição, provavelmente, favoreça a penetração bacteriana na cárie ou de substâncias químicas decorrentes dos procedimentos operatórios e restauradores.
3. Redução de células, do número de vasos e de fibras nervosas no tecido pulpar. Como conseqüência, teremos uma diminuição da capacidade reparadora frente aos procedimentos terapêuticos conservadores como capeamento, curetagem pulpar e pulpotomias.
4. Aumento do componente fibroso cuja associação com a redução da celularidade
   e da vascularização pulpar diminuirá a velocidade de renovação colagênica
   acompanhada de modificações bioquímicas da matriz extracelular, resultando
   em pequenas áreas de hialinização. Nesta situação, podem ocorrer o surgimento de nódulos pulpares por calcificação distrófica.

Em qualquer fase do desenvolvimento da cárie, podem aparecer reações inflamatórias da polpa, dependendo da intensidade do agente agressor. É necessário sempre ter em mente que o fator desencadeante da pulpopatia não é, necessariamente, o fator microbiano, pois existem os fatores químicos e físicos.

É importante saber, sob o ponto de vista do tratamento, se a pulpopatia é curável ou não, se a polpa pode ser conservada ou se impõe sua extirpação. As alterações inflamatórias, quando combatidas a tempo, podem regredir, retornando a polpa à normalidade.

A dor é o sintoma mais encontrado durante a anamnese para descrever a queixa principal.

Como a dor é geralmente o resultado de uma alteração pulpar, este é um dos sintomas mais comuns que o clínico necessita para o diagnóstico. A dor pulpar pode ser modificada por muitos fatores, incluindo calor e frio, pressão advinda do contato oclusal, e intensidade do estímulo agressor. A condição preexistente da polpa pode modificar o processo inflamatório e dessa forma a dor. Além disso, o estado emocional do paciente pode aumentar ou diminuir o grau da dor.

A origem da dor e suas características clínicas são normalmente evidenciadas pela história dental, inspeção, exames e testes.

Características Clínicas da Dor:

• Natureza: provocada, espontânea.
• 
  Localização: localizada, difusa, reflexa.
•  Freqüência com que ocorre.
• Qualidade: pulsátil, intermitente ou contínua.
• Intensidade: leve, moderada ou forte.

Exames:

• Radiográfico
• Inspeção
• Palpação
• Percussão
• Mobilidade

Testes:

• Teste do calor
• Teste do frio
• Teste Elétrico
• Teste de Cavidade
• Teste de Anestesia

As respostas do paciente aos testes do calor e do frio são idênticas, uma vez que as fibras neurais da polpa transmitem apenas a sensação de dor.

Existem quatro reações possíveis do paciente:

1. Nenhuma resposta.
2. Uma resposta térmica de dor transitória, leve ou moderada.
3. Uma resposta fortemente dolorosa que cessa assim o estímulo é removido.
4. Uma resposta fortemente dolorosa que permanece após a remoção do estímulo térmico.

Se não houver resposta, a polpa está necrosada ou possivelmente vital, mas com uma falsa resposta negativa, em virtude de calcificação excessiva, ápice imaturo, trauma recente ou uso de medicação.

Uma resposta moderada transitória é geralmente considerada normal. Uma resposta dolorosa, que cessa rapidamente com a remoção do estímulo constitui uma característica de pulpite reversível. Finalmente, uma resposta dolorosa que permanece após o estímulo térmico ser removido indica pulpite irreversível sintomática.

A polpa normal é assintomática e exibe uma resposta transitória, de fraca a moderada, aos estímulos térmicos e elétricos, cessando quase imediatamente quando o estímulo é removido. Os testes de palpação e percussão não causam respostas dolorosas. A radiografia, em geral revela uma cavidade pulpar normal e uma lâmina dura intacta.

Pulpite Reversível

• Dor provocada, de curta duração, presente somente quando um estímulo está em contacto com o dente e não ocorre espontaneamente. Um irritante, como alimentos, bebidas ou cárie, pode causar inflamação focal pulpar, que produz uma dor de curta duração.
• Dor provocada nos testes de sensibilidade e somente durante sua realização.
• Quando acessada, polpa sangrante ao toque.
• Sangramento abundante e vermelho rutilante.
• Resistente ao corte com estrutura e consistência preservada.
• Deve-se considerar a anamnese e a relação causa efeito.
• Radiograficamente observa-se o periodonto normal.

Nota: O prognóstico da pulpite reversível deve ser considerado muito bom quando submetida a tratamento conservador; capeamento pulpar indireto e direto, curetagem pulpar ou ainda a pulpotomia. A pulpite reversível não é uma doença, mas meramente um sintoma. Se a causa for removida, a polpa deve voltar a um estado de normalidade e os sintomas devem desaparecer.

Por outro lado, se a causa permanece, os sintomas podem persistir indefinidamente ou a inflamação pode tornar-se mais difusa, eventualmente levando a uma pulpite irreversível.

Pulpite Irreversível 

A inflamação é mais severa e mais disseminada nessa condição

• Dor prolongada.
• Dor espontânea não aliviada com o uso de analgésicos comuns.
• Dor provocada nos testes de sensibilidade, e que se prolonga por períodos variáveis de segundos até horas.
• A or pode ser localizada ou difusa, dificultando a localização por parte do paciente.
• Intermitente ou contínua, moderada ou severa, aguda ou surda.
• Afetada pela posição do corpo ou pela hora do dia.
• Quando acessada, apresenta sangramento discreto ou ausente.
• A intensidade da dor pode variar consideravelmente com o tempo e pode evoluir para períodos assintomáticos.
• Sangramento tendendo a cor vermelho-escura ou muito clara.
• Consistência pastosa ou liquefeita.
• Não oferece resistência ao corte com instrumento.
• Radiograficamente observa-se o periodonto normal ou levemente espessado com lâmina dura intacta.

Nota: O prognóstico da pulpite irreversível é muito ruim, deve-se escolher o tratamento radical com obturação final do canal. Quando não tratada, evolui para a necrose pulpar, comprometendo na seqüência, os tecidos periapicais.

Conteúdo retirado da aula da Profª Denise Piotto Leonardi

Primeiro Molar Superior 

Em algumas situações, podemos observar irrompimento e término da rizogênese:

Comprimento em média dos Primeiro Molares Superiores:

Segundo Molar Superior 

Conteúdo retirado da aula da professora Flávia Sens Fagundes Tomazinho