Utilização
A utilização do óxido nitroso é bem popular na América do Norte e em países da Europa e vem sendo utilizado há muitos anos. No Brasil sua utilização esta crescendo, cada vez mais profissionais estão ficando aptos para realizar seu uso em consultórios.
Modo de administração

A administração de óxido nitroso é realizada via inalatório, sendo que é associado o oxigênio juntamente com o óxido nitroso, ou seja, é realizada uma mistura desses dois gases, tendo um percentual variável durante a realização do procedimento. Deve haver constante monitoramento dos sinais vitais do paciente por meio do oxímetro antes, durante e após o procedimento.

Indicação
A principal indicação do uso do óxido nitroso são pacientes que sofreram algum tipo de trauma anterior e que tenham medo de dentista, esta indicado também para pacientes pediátricos, pacientes com problemas sistêmicos e em casos de procedimentos de longa duração.

Contraindicação
Não existe contraindicação absoluta, porém, alguns itens devem ser questionados durante a anamnese se o paciente possui algum tipo de infecção respiratória, desvio de septo, dificuldade para respirar. No caso de gestantes, deve ser evitada a administração no primeiro trimestre gestacional. Devem ser avaliados problemas comportamentais do paciente e cooperativo perante o tratamento proposto.

Modo de ação
A ação do óxido nitroso basicamente é para que o paciente diminua a ansiedade, sendo assim, provocando um efeito relaxante durante os procedimentos odontológicos, porém, somente a inalação do gás não substitui o uso dos anestésicos locais – anestésicos injetáveis.
O uso do óxido nitroso é uma das sedações mais seguras. É considerado uma sedação consciente (sedação consciente é classificada como um método não tão invasivo quando os outros tipos de sedação, como no caso de sedação inconsciente e profunda) o paciente fica em um estado de relaxamento, pois há uma diminuição do limiar de ansiedade, ainda ficando responsível e consciente durante todo o procedimento.

Dessa forma, se diminuir a ansiedade do paciente, sua atividade metabólica é desacelerada, logo os agentes anestésicos a serem administrados tendem a ter uma maior duração, pois não são metabolizados pelo corpo tão rapidamente, o mesmo acontece quando é administrado fármacos com o mesmo intuito.

Composição
Consiste de uma porção hidrofóbica separada de uma porção hidrofílica por uma ligação amida ou éster. O grupo hidrofílico é, geralmente, uma amina secundária ou terciária e a parte hidrofóbica deve ser aromática. A lipossolubilidade aumenta tanto a potência quanto a duração de ação dos anestésicos locais. Isto acontece porque a lipossolubilidade aumenta o transporte do fármaco a seus locais de ação e diminui seu metabolismo por esterases plasmáticas e enzimas hepáticas.
Os anestésicos locais amídicos são quimicamente estáveis e são os que mais fornecem dados de farmacocinética. Os ésteres são rapidamente hidrolisados pela butirilcolinesterase plasmática e seus estudos são mais limitados.
Mecanismo de Ação 
Os anestésicos locais bloqueiam reversivelmente o início e a propagação dos potenciais de ação da condução nervosa, impedindo o aumento na condutância ao sódio dependente de voltagem. Sua principal ação consiste em bloquear os canais de sódio, o que fazem bloqueando fisicamente o poro transmembranar, interagindo com radicais da hélice transmembrana S6.
A atividade anestésica local é dependente do pH, sendo aumentada em pH alcalino (quando as moléculas estão pouco ionizadas). Isso se deve à necessidade de a substância penetrar a bainha do nervo e a membrana do axônio para alcançar a extremidade interna do canal (onde residem seus sítios ligantes).
Diferenças na sensibilidade de fibras nervosas a anestésicos locais

• Fibras A. Correspondem aos grandes nervos somáticos mielinizados e de rápida transmissão, cujo grupo mais fino, o delta (d), também transmite dor aguda e bem localizada.
• Fibras B. Nervos simpáticos pré-ganglionares finamente mielinizados.

• Fibras C. Correspondem aos nervos não mielinizados de transmissão lenta que transmitem a dor difusa e profunda .

Os anestésicos locais bloqueiam a condução na seguinte ordem: B→C →A
Ação dos vasoconstritores 
A duração de ação de um anestésico local é proporcional ao tempo em que ele está em contato com o nervo. Portanto, manobras que mantêm o fármaco junto ao nervo, prolongam a anestesia. A cocaína, por inibir o transporte da noradrenalina de volta ao neurônio, causa vasoconstrição pois potencializa a ação da norepinefrina. Desta forma, previne sua própria absorção. Em condições clínicas, preparações de anestésicos locais, freqüentemente, contêm um vasoconstritor, geralmente adrenalina. O vasoconstritor, ao diminuir a velocidade de reabsorção, restringe o anestésico ao local desejado e reduz sua toxicidade sistêmica. Alguns dos agentes vasoconstritores podem ser absorvidos ocasionando reações secundárias indesejáveis e também podem causar atraso na cicatrização de feridas, edema tecidual e, mesmo, necrose. Assim, seu uso é contra-indicado em locais com circulação colateral limitada.
Metabolismo 
A velocidade de absorção pode ser muito reduzida pela incorporação de um vasoconstritor. Visto que a toxicidade é relacionada à concentração do fármaco livre, a ligação do anestésico a proteínas no plasma e tecidos reduz a toxicidade do fármaco. Alguns dos anestésicos comuns (p. ex., tetracaína, procaína, benzocaína, cocaína) são ésteres. Eles são hidrolisados e inativados pela butirilcolinesterase plasmática, enquanto a ligação amídica é resistente à hidrólise. Devido a isso, a procaína, por exemplo, possui uma meia-vida plasmática de menos de um minuto.
Hipersensibilidade
Pode se manifestar como uma dermatite alérgica ou um ataque típico de asma. Parecem estar limitadas a anestésicos do tipo éster, e não aos do tipo amida.

Pterigomanbidular | Nervo Alveolar Inferior
A técnica anestésica mais frequentemente empregada em Odontologia é a técnica de bloqueio do nervo alveolar inferior ou pterigomandibular. Como o nervo lingual fica distante apenas 8mm do nervo alveolar inferior no local da injeção, ele também é anestesiado.
Quando a finalidade da anestesia é realizar procedimentos cirúrgicos em molares inferiores, o nervo bucal também precisa ser abrangido. Uma variante da técnica providencia, então, que, com a mesma punção, esse nervo seja alcançado e devidamente anestesiado. 
Anestesia do nervo alveolar inferior

• Bloqueio dos nervos alveolar inferior, incisivo, bucal, mentoniano e lingual (técnica indireta);
• Bloqueio pulpar de todos os dentes do hemi-arco inferior;
• Anestesia do corpo da mandíbula, do periósteo e de tecidos moles mandibulares;
• Anestesia dos 2/3 anteriores da língua e do assoalho da boca (daquele lado)

Indicações

• Procedimentos em múltiplos dentes de um quadrante inferior;
• Anestesia de tecidos moles na região inferior, tanto por vestibular quanto por lingual.

Contraindicações

• Possibilidade de mordedura de lábio/língua – crianças muito pequenas;
• Necessidade de tratamento no sextante 5;
• É desconfortável se feita bilateralmente.

Equipamentos

• Seringa carpule;
• Agulha longa calibre 25.

Pontos de reparo

• Ligamento pterigomandibular;
• Borda anterior do ramo ascendente da mandíbula;
• Plano oclusal inferior;
• Pré-molares inferiores do lado oposto.

Técnica Indireta ou das Três Posições

• Uma única punção permite o bloqueio dos nervos alveolar inferior, lingual e bucal;
• Deposição do anestésico em 3 locais distintos, cada um para bloqueio de um nervo;
• Necessidade de mudança de posição do conjunto seringa-agulha.

Técnica – 1ª posição: anestesia do nervo bucal:

• Identificar as linhas formadas pelo ramo ascendente e pelo ligamento pterigomandibular;
• Traçar a bissetriz do ângulo dessas linhas;
• Punção na bissetriz, 1cm acima do plano oclusal, com o bisel da agulha voltado para a face interna do ramo;
• Manter a seringa paralela ao plano oclusal, alinhada com a superfície oclusal dos molares inferiores;
• Induzir a agulha +/- 5mm;
• Aspirar;
• Injetar um pouco de anestésico

Técnica – 2ª posição: anestesia do nervo lingual:

• Após a anestesia bucal, introduzir a agulha por mais 5mm, mantendo a seringa na mesma orientação da primeira posição;
• Aspirar;
• Injetar anestésico até atingir ¼ do tubete;
• Mantendo a carpule paralela ao plano oclusal, retirar quase toda a agulha (manter pouco mais que toco o bisel dentro da mucosa);
• Esta etapa é a preparação para a 3ª posição.

Técnica – 3ª posição: anestesia do alveolar inferior:

• A agulha deve estar quase toda fora da mucosa;
• Deslocar a seringa para o lado oposto, de modo que o canhão da carpule fique acima dos pré-molares do lado oposto ao lado anestesiado;
• Reintroduzir a agulha até que ela toque o osso (pode-se injetar um pouco de anestésico durante a introdução);
• Recuar a agulha 1mm;
• Aspirar;
• Injetar o restante do anestésico (3/4 do anestube)

Técnica Direta
Técnica- anestesia dos nervos lingual e alveolar inferior:

• Identificar as linhas formadas pelo ramo ascendente e pelo ligamento pterigomandibular;
• Traçar a bissetriz do ângulo dessas linhas;
• Posicionar o canhão da carpule entre os pré-molares inferiores do lado oposto;
• Punção da bissetriz, 1cm acima do plano oclusal com o bisel da agulha voltado para a face interna do ramo;
• Introduzir a agulha até que ela toque o osso, injetando um pouco de anestésico no trajeto;
• Recuar 1mm;
• Aspirar;
• Injetar o restante do anestube.

Observações

• O nervo lingual é anestesiado durante a pulsão (introduzir e injetar ao mesmo tempo);
• Esta técnica não bloqueia o nervo bucal;
• Não provoca anestesia na mucosa vestibular dos molares inferiores;
• O nervo mentoniano é bloqueado;
• Ocorre anestesia da mucosa vestibular dos pré-molares inferiores.
  

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Bloqueio do Nervo Mentual

O bloqueio do nervo mentoniano ou mentual não é uma técnica muito usual na odontologia. É usado como alternativa para a técnica de bloqueio do nervo alveolar inferior.

Ao se injetar no forame mentoniano, a solução difundi-se pelo canal mentoniano, que e muito curto (3 a 6mm), e bloqueia o próprio nervo alveolar inferior. Ganha-se assim, a insensibilidade dos dentes anteriores e pré-molares, de sua gengiva vestibular e da pele e mucosa do mento e lábio inferior.

O forame mentoniano fica abaixo do segundo pré-molar, porém, em uma entre 4 pessoas, ele se situa entre os dois pré-molares. Está, em média, 2,60mm distante do plano mediano. Nos indivíduos dentados, está a meio caminho da base da mandíbula e da borda livre do processo alveolar e em linha com os forames supra e infra-orbitais. O canal mentoniano com inclinação de 45°, dirige-se para cima, para trás e para fora.

Na criança, o forame fica mais baixo, entre os primeiros e segundos molares decíduos, e o canal abre-se para cima. No paciente idoso, desdentado, devido a reabsorção que pode ocorrer do processo alveolar, o forame mentoniano pode estar situado próximo a crista alveolar residual ou até mesmo sobre ela.

Objetivo da técnica

• Bloqueio dos nervos mentoniano e incisivos;
• Anestesia da mucosa vestibular, lábio e dentes anteriores ao forame;
• Não produz anestesia lingual;
• Alvo: forame mentoniano.

Equipamento

• Seringa carpule;
• Agulha longa 25 ou 27

Descrição da técnica

• Localizar o forame (palpar)
• Seringa na vertical, levemente inclinada (de trás para frente, de fora para dentro);
• Aspirar
• Injetar ½ a 1 tubete;
• Fazer pressão digital para forçar a entrada do anestésico no forame.
  

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Bloqueio do Nervo Palatino Maior

O forame palatino maior fica situado cerca de 1cm medialmente ao terceiro molar (ou entre o segundo e terceiro molares) e 3 a 4mm adiante da borda posterior do palato duro. Na criança, fica sobre uma linha imaginária que passa logo atrás dos primeiros molares permanentes. Com o nervo palatino maior anestesiado, nesse local pode-se intervir sem dor na mucosa palatina do lado anestesiado até a região do primeiro pré-molar.

*Na região do forame palatino maior, existe espaço para acomodar a solução e a anestesia é menos traumática.

Observação clinica

Tem sido sugerido que os ramos do nervo palatino maior penetram no osso alveolar e participam da inervação do periodonto e/ou da polpa dos dentes posteriores, mas isso não está confirmado.

Quando se injeta quantidade excessiva da solução anestésica ou se penetra mais posteriormente ao forame, haverá anestesia de úvula, palato mole e tonsila palatina. Em decorrência, podem sobrevir náuseas e vômitos. O mesmo pode ocorrer em pacientes com emotividade exacerbada. Nessas condições, deve-se acalmar verbalmente o paciente e fazê-lo beber água gelada (MADEIRA, Miguel Carlos).

Objetivo da técnica

• Bloqueio do nervo palatino maior
• Anestesia do palato duro e tecidos distais ao canino superior
• Potencialmente traumática

Equipamento

• Seringa carpule
• Agulha longa ou curta calibre 27’

Descrição da Técnica

• Alvo: forame palatino maior
• Boa anestesia tópica
• Compressão até isquemia
• Introdução entre os 2° e 3° molares superiores até tocar o osso
• Injetar até ⅓ do tubete
• Mais lento possível*

Infiltração local:

• Anestesia loco-terminal
• Bloqueio de pequenas terminações nervosas
• Área limitada

Bloqueio de campo:

• Anestesia loco-terminal
• Bloqueio de ramos nervosos terminais maiores
• Anestesia circunscrita

Bloqueio de nervo:

• Anestesia loco-regional
• Bloqueio de um tronco nervoso principal
• Anestésico injetado em local distante da área a ser tratada

Ex.: anestesia do nervo alveolar inferior

Técnicas anestésicas

Anestesia tópica

• Uso de anestésicos tópicos não injetáveis
• Anestésico absorvido pela mucosa
• Efeito bastante superficial e de curta duração

Ex.: gel anestésico

Obs: passar com bolinha de algodão ou cotonete no anestésico e depositar no local de pulsão (local onde terá a penetração da agulha) – durante 1 ou 2 minutos.

Anestesia Submucosa

• Anestesia inicial dos tecidos moles bucais
• Preparatória para outras técnicas mais profundas
• Introdução do bisel da agulha – cerca de 1,5 mm
  Agulha curta ou longa

Ex.: exame de furcas, isolamento absoluto e outras técnicas mais simples.

Obs: apenas 2 ou 3 gotas do anestésico, espera um pouco e introduza o resto, ou pode até retirar e continuar depois.

Técnica Anestésica Supraperiosteal

• Anestésico depositado próximo ao periósteo
• Depende da porosidade óssea para se infiltrar até o dente
• Eficaz em dentes superiores e anteroinferiores
• Anestesia circunscrita – ótimo para bloqueio de único dente.
• Bloqueio de polpa, área da raiz do dente, periósteo vestibular, tecido conjuntivo adjacente e membrana da mucosa
• Não funciona bem em incisivos centrais superiores
• Técnica simples e com alta eficácia
• Pouco traumática (tecidos)
• Eficaz na maxila e com restrições na mandíbula
• O sucesso da técnica depende da difusão do anestésico pelo periósteo e osso adjacente

Contra-indicado em:

• Bloqueio de grande áreas
• Áreas infeccionadas ou com inflamação aguda

Dificuldade em:

• Aérea de osso denso
• 1º Molar Superior permanente em crianças
• Incisivo Central Superior em adultos

Equipamento:

• Seringa carpule
• Agulha curta calibre 25 ou 27

Pontos de referência:

• Prega muco-vestibular
• Coroa do dente alvo
• Contorno radicular

Procedimento Inicial:

• Antissepsia local: PVPI ou Clorexidina
• Anestesia tópica (aplicar gel anestésico por 1 ou 2 min)
• Levantar o lábio e tencionar o tecido
• Seringa paralela ao longo eixo do dente
• Introduzir a agulha até que fique na altura do ápice alvo
• Aspirar (para evitar acidentes)  – solta-se o êmbolo
• Injetar lentamente 1 terço a meio anestube
• Retirar agulha lentamente
• Aguardar cerca de 3 -5 minutos para iniciar o procedimento operatório
• Bisel: voltado para o osso.

Anestesia intraligamentar ou injeção no ligamento periodontal

• Anestesia de apenas um dente
• Injetar anestésico sob pressão no ligamento periodontal
• É uma técnica complementar, principalmente na mandíbula
• Duas a 3 gotas no ligamento
  Agulha Curta ou extra-curta

Obs: a agulha entra no sulco gengival paralelamente, atingindo as fibras periodontais mais cervicais.

Anestesia Intrasseptal

• Variante da anestesia intraligamentar
• Anestesia óssea e de tecidos moles
• Introdução da agulha na papila interdentária
• Atinge crista óssea
• Indicação para técnicas cirúrgicas periodontais
• Pode ser usada como técnica complementar principalmente na mandíbula
  Agulha curta

Anestesia Intraóssea

• Indicada para dentes isolados, principalmente molares inferiores
• Eficaz em caso de falhas de outras técnicas
• Orifício no osso
• Injeção de anestésico no trabéculo ósseo
• Mucosa deve estar bem anestesiada
• Técnica complementar, principalmente na mandíbula
  Agulha curta

Obs: com uma broca 10/11 – fazer um furo e depois injetar anestésico.

Anestesia intrapulpar

• Injeção de anestésico diretamente na polpa dental
• Eficaz em qualquer dente vital
• Indicação de pulpectomia de molares inferiores
• Técnica complementar, principalmente na mandíbula
  Agulha curta

Indicação: endodontia.

Quanto mais devagar, menos dor o paciente irá sentir.

Veja o que você PRECISA saber antes de anestesiar um paciente.

Condições a serem avaliadas

Referentes ao paciente:

• Condição física e psicológica
• Sensibilidade e drogas específicas
• Historia da experiência com anestésicos
• Medicamentos em uso pelo paciente

Referentes ao procedimento:

• Tempo de duração da intervenção
• Técnica anestésica a ser empregada
• Escolha do anestésico
• Necessidade e quantidade de vasoconstritor
• Duração do efeito do anestésico (meia vida plasmática)

Avaliação física do paciente

• Idade, sexo, peso e ocupação
• Estado geral do paciente
• Estado hormonal e lactação
• DST e doenças infectocontagiosas – Biossegurança
• Estado cardiovascular
  – pulso

• Pressão arterial
• Discrasia sanguínea (hemofilia)
• Dificuldade respiratória
  – tosses
  – enfisema

• Sistema nervoso
• Estado psiquiátrico
• Deficiências metabólicas
• Distúrbios endócrinos
• Manifestação de alergia

Interação: Anestésico local – medicamento

Anestésico – Amino e Cimetidina

• Aumento da meia vida do anestésico

– Lidocaína, Mepivacaína, Prilocaína, Bupivacaína.

Anestésico – Ester e Sulfonamida (Bactrin)

• Inibição da ação antimicrobiana

Anestésico e Sedação Opióide

• Risco de superdosagem anestésica

Interação: Vasoconstritor e Medicamentos

Vasoconstritor e ATD Tricíclicos

• Aumenta a ação vasoconstritora
• Evitar noradrenalina

Vasoconstritor e Cocaína

• Liberação de noradrenalina
• Taquicardia e hipertensão levam a débito cardíaco

Necessidade de uso de vasoconstritores:

1. Aumento da ação anestésica
2. Redução do sangramento

Fonte da imagem: topgesto.com.br

Nervo Palatino Maior 

Características: ramo do nervo maxilar (V/2).
Trajeto nervoso: forame redondo – fossa pterigopalatina – canal palatino
Abrangência do nervo: gengiva lingual de caninos e molares.

Descrição da técnica:

Tipo de agulha: curta

Nervo Nasopalatino 

Características: ramo do nervo maxilar
Trajeto nervoso: forame redondo- fossa pterigopalatina – forame esfenopalatino- cavidade nasal- septo nasal – forame incisivo
Abrangência do nervo: Gengiva lingual dos incisivos.

Descrição da técnica:

1. Controle da microbiota
2. Secar mucosa (mucina dificulta penetração da solução)
3. Anestesia loco terminal superficial (tópico)
4. Inserção da agulha na papila incisiva, por punção após isquemia inicial, ou transfixação

Tipo de agulha: curta e bem fina
OBS: a mucosa palatina do canino é inervada pelo nasopalatino (2/3 anteriores) e o palatino maior (1/3 posterior).

Conteúdo retirado do Compêndio 2011 – Amanda Mushashe

Aspectos gerais:
– usado com menor frequência devido ao risco de lesão ocular.

Áreas anestesiadas:
– ramos alveolares superiores anteriores;
– ramo alveolar superior médio;
– nervo infraorbiotal;
– todos os dentes superiores desde o incisivo central até os pé-rmolares,com a possível inclusão da raiz mesiovestibular do primeiro molar superior;
– gengiva vestibular adjacente a esses dentes;
– face lateral do nariz, pálpebra inferior e lábio superior.

Etapas da técnica anestésica:
– localizar o forame infraorbital por palpação;
– inserir a agulha na prega mucobucal na região do primeiro pré-molar superior;
– avançar a agulha paralela ao longo eixo do dente até que ela toque o forame infraorbital;
– com resultado negativo da aspiração, injetar lentamente o anestésico.

Considerações:
– sem potencial significativo de formação de hematoma;
– útil quando a anestesia pulpar não pode ser realizada por infiltração local;
– útil tambem ao anestesiar dentes infectados ou áreas com abscessos.

Bloqueio dos Ramos Alveolares Superiores Posteriores 

Aspectos gerais:
– bloqueio usado com frequência;
– a injeção é na fossa infratemporal.

Áreas anestesiadas:
– todos os molares superiores, com a possível exceção da raiz mesiovestibular do primeiro molar superior
– gengiva vestibular adjacente a esses dentes.

Etapas da técnica anestésica:
– inserir a agulhana prega mucobucal imediatamente acima do segundo molar superior, entre a face medial do ramo da mandíbula e o túber da maxila;
– com movimento único, a agulha precisa ser avançada aproximadamente 15mm nos três planos cardinais ao mesmo tempo, para alcançar os ramos alveolares superiores posteriores na face infratemporal (posterior) da maxila;
– medialmente em um ângulo de 45 graus com o plano oclusal dos dentes superiores;
– superiormente em um ângulo de 45 graus com o plano oclusal dos dentes superiores;
– posteriormente em um ângulo de 45 graus com o plano oclusal dos dentes superiores;
– aspirar;
– injetar lentamente o anestésico.

Considerações:
– potencial significativo de formação de hematoma envolvendo o plexo pterigóideo;
– agulha curta é indicada para reduzir risco de hematoma;
– ocorrência frequente de resultado positivo à aspiração.

REFERENCIA: NETTER – ANATOMIA DE CABEÇA E PESCOÇO 3 EDIÇÃO

Características
Terceiro ramo do nervo trigêmio

Trajeto nervoso:
Forame oval → forame da mandíbula → canal da mandíbula → trabécula óssea → ramos incisivos
→ nervos bucal, lingual e milo-hióide

Abrangência do nervo

• Nervo alveolar inferior: polpas dentárias de molares até 2 pré de uma hemiarcada inferior
• Ramos incisivos: polpas dentárias de 1º pré até incisivo central de uma hemiarcada inferior
• Nervo milo-hióide: assoalho bucal, músculo respectivo e ventre anterior do músculo digástrico.
• Nervo lingual: gengiva lingual, sensibilidade geral nos 2/3 anteriores da língua
• Nervo bucal: gengiva vestibular do 2º pré até molares.

Tipo de técnica: troncular ou loco-regional

Descrição da técnica

– Direta

1. Controle da microbiota.
2. Secar mucosa (mucina dificulta penetração da solução)
3. Anestesia loco terminal superficial (tópico)
4. Palpar borda anterior do ramo ascendente da mandíbula com o dedo indicador oposto, procurando deixar a face radial do dedo paralela ao plano oclusal
5. Direção da agulha guiada pela comissura labial do lado oposto, estando o corpo da agulha forçando a comissura para trás.
6. Introdução da agulha entre o ligamento esfenomandibular/ prega pterigopalatina e a borda óssea, até chegar ao sulco mandibular, o qual se encontra aproximadamente 1 cm acima do plano oclusal. A seringa ficará perpendicular com a face interna do osso mandibular.
7. Injeção da solução anestésica (em torno de 1 minuto, pressionando o êmbolo concomitantemente ao trajeto da agulha).

– Indireta

1. Controle da microbiota.
2. Secar mucosa (mucina dificulta penetração da solução)
3. Anestesia loco terminal superficial (tópico)
4. Palpar borda anterior do ramo ascendente da mandíbula com o dedo indicador oposto, procurando deixar a face radial do dedo paralela ao plano oclusal
5. Direção da agulha em relação aos pré-molares do lado oposto.
6. Introdução da agulha entre o ligamento esfenomandibular/ prega pterigopalatina e a borda óssea, até chegar ao sulco mandibular, o qual se encontra aproximadamente 1 cm acima do plano oclusal. A seringa ficará perpendicular com a face interna do osso mandibular.
7. Injeção da solução anestésica (em torno de 1 minuto, pressionando o êmbolo concomitantemente ao trajeto da agulha).

Tipo de agulha: longa para as duas técnicas

Nervo Mentual

Características
Ramo do nervo alveolar inferior, recebendo aquele nome quando se exterioriza através do forame mentual.

Trajeto nervoso
Forame mentual → nervo mentual

Abrangência do nervo

• Nervo mentual: lábio inferior, mento, sulco vestibular anterior e gengiva vestibular de 1º a 1º pré inferior.

Tipo de técnica:  loco- regional
Descrição da técnica

1. Controle da microbiota
2. Secar mucosa
3. Anestesia loco terminal superficial (tópico)
4. Posição posterior da agulha
5. Localização do forame entre os dois pré molares
6. Introdução da solução anestésica

Tipo de agulha: curta
A anestesia loco terminal infiltrativa é possível na maxila, uma vez que seu osso formador tem característica esponjosa. O objetivo dela é, por difusão da solução pelos tecidos moles e duros, atingir o feixe nervoso que adentra o ápice radicular do respectivo dente superior.
As técnicas serão descritas a seguir:
SUB MUCOSA

Características
Introduz a agulha via submucosa (apenas tecidos moles) até atingir, figurativamente, o ápice radicular.

Tipo de agulha: curta
Descrição da técnica

1. Controle da microbiota
2. Secar mucosa (mucina dificulta penetração da solução)
3. Anestesia loco terminal superficial (tópico)
4. Introdução apenas do bisel, ângulo aproximadamente reto em relação a mucosa)
5. Injeção de 3 gotas, suficientes para a formação de uma pápula e de um ponto isquêmico.
6. Fricção
7. Introdução da seringa, cujo movimento é concomitante ai pressionamento do êmbolo.

SUB PERIÓSTEA

Características
A solução será injetada entre o periósteo e a superfície óssea crivada de orifícios. Em relação a técnica submucosa, a técnica é mais rápida e duradoura.

Tipo de agulha: curta
Descrição da técnica:

1. Controle da microbiota
2. Secar mucosa (mucina dificulta penetração da solução)
3. Anestesia loco terminal superficial (tópico)
4. Introdução apenas do bisel na metade da distância entre o festão gengival e o fundo de vestíbulo, de maneira que a agulha fique perpendicular ao osso
5. Injeção de 3 gotas, suficientes para a formação de uma pápula e de um ponto isquêmico.
6. Fricção
7. Introdução da seringa, cujo movimento é concomitante ai pressionamento do êmbolo
8. Depois, angulação da agulha paralela em relação ao periósteo, de maneira que possa atravessá-lo.

Conteúdo retirado do Compêndio 2011 – Amanda Mushashe

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

FEHRENBACH, Margaret J. HERRING, Susan W. Anatomia ilustrada da Cabeça e do Pescoço. 1ª Ed. São Paulo: Manole, 1998.

Ta preparado? Então vamos lá!

Mecanismo de ação dos anestésicos
Os anestésicos locais agem aumentando o limiar de excitabilidade do nervo, retardando a propagação do impulso nervoso temporariamente. Isso se dá pelo impedimento do funcionamento da bomba de sódio e potássio, tornando a membrana neuronal impermeável a esses íons. Dessa forma, há o impedimento da despolarização.

• Quanto maior a lipossolubilidade do anestésico (partição óleo/água), maior será a sua potência (ex: articaína, bupivacaína)
• O pH da região anestesiada também tem influência sobre a ação do anestésico. Regiões de pH muito baixo, como o caso de áreas inflamadas, dificultam a ação.
• Prilocaína 3% com octapressin: 4h
• Bupivacaína/mepivacaína com epinefrina: 8 h
• Dosagem máxima deve ser avaliada
• Fatores que aumentam a concentração anestésica: dose elevada, biotransformação lenta, injeção intravascular e estado emocional do paciente.

O sal anestésico, por si só, tem ação vasodilatadora. Para potencializar a ação, faz-se ação conjunta dos vasoconstritores.

Vantagens:

1. Retardamento da absorção do anestésico
2. Diminuição da toxicidade
3. Maior tempo de analgesia
4. Possibilitam o emprego de uma quantidade menor de anestésico
   * quanto maior concentração, maior a potência, mas maior também a toxicidade
   * concentrações muito elevadas, favorecem a necrose tecidual, pela falta de aporte sanguíneo

   ---

Cicatrização 

Cicatrização de 1ª intenção

• Mais rápida, diminuindo as chances de infecção
• Forma uma cicatriz mínima
• Necessita das margens colabadas

Cicatrização por 2ª intenção

• Produz mais tecido cicatricial
• Margens não colabadas (utilizada principalmente quando há perda tecidual)
• Forma um rebordo alveolar com melhores condições
  

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Coagulação Sanguínea 

→ Lesão tecidual → estímulo de vasoconstrição → matriz celular exposta → formação do tampão plaquetário (hemostasia primária) → cascata de coagulação (desencadeada pelo fatores quimiotáticos liberados pelas plaquetas → formação de trombina – formação da rede de fibrina sobre o tampão plaquetário → hemostasia secundária.

1. Trauma
2. Formação de trombina
3. Labilização das plaquetas
4. Liberação da tromplastinogenese
5. Formação do tromboplastinogenio
6. Conversão do fator VIII em tromboplastina
7. Ação do cálcio e do fator V para a formação de protrombina
8. Trombina

Fibrinogênio: solúvel, evitando a formação de trombos no interior dos vasos.
Fibrina: a rede de fibrina formada permita maior agregação plaquetária,de hemácias e plasma, produzindo um efeito de tamponamento. É insolúvel.

Ressaltar que o AAS é vendido em 500mg (analgésico) e em 100mg diário, funcionando como antiagregante plaquetário. Dessa forma atua na hemostasia primária. Caso o paciente não possa remover o AAS para a cirurgia, pode se utilizar colas biológicas ou outros métodos hemostáticos.